Froukje Oosterhuis-Kafeja, Philippe Beutels, Pierre Van Damme
Vaccine, 2007; 25: 2194-2212
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Suplement „Szczepienia” 2009/01
Komentarz
Artykuł Oosterhuis-Kafeja i wsp. to pierwsze przetłumaczone na język polski tak obszerne opracowanie dotyczące dotychczasowych efektów stosowania pneumokokowych szczepionek skoniugowanych (PCV). W analizie nie ograniczono się do przeglądu badań najlepiej znanej czytelnikowi szczepionki PCV7, zarejestrowanej i stosowanej w wielu krajach, ale także podsumowano wyniki badań przedrejestracyjnych innych szczepionek skoniugowanych, w tym 9-walentnej, 11-walentnej (prekursorki zarejestrowanej ostatnio szczepionki 10-walentnej, zawierającej dodatkowo w porównaniu z PCV7 serotypy 1, 5 i 7F) oraz szczepionki PncOMPC. Omówiono wszystkie możliwe aspekty stosowania PCV, zwłaszcza immunogenność i skuteczność kliniczną; wiele danych zestawiono w bardzo obszernych tabelach.
Przegląd, opublikowany w 2007 roku, obejmujący wyniki eksperymentalnych badań klinicznych PCV ogłoszonych do 2006 roku, polscy czytelnicy otrzymują w kwietniu 2009 roku. Przez ten czas opublikowano wyniki badań obserwacyjnych, które potwierdzają wcześniej obserwowane zjawiska oraz ujawniają dalsze zmiany spowodowane wprowadzeniem PCV. Większość prac porejestracyjnych dowodzących skuteczności PCV7 pochodzi ze Stanów Zjednoczonych, gdzie szczepionka stosowana jest najdłużej. W ostatnim roku pojawiły się pierwsze europejskie oceny sytuacji epidemiologicznej po wprowadzeniu powszechnych szczepień PCV7. O dobrej, podobnej do obserwowanej w Stanach Zjednoczonych skuteczności szczepionki w zapobieganiu IChP u dzieci do ukończenia 2. roku życia donoszą badacze z Norwegii[1] i Niemiec.[2]
W artykule brakuje mi oceny wpływu powszechnych szczepień PCV na epidemiologię zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Analiza przeprowadzona przez CDC wykazuje ogólne zmniejszenie zapadalności na ZOMR z 1,9 w 1998 roku do 1,5/100,000 w 2003 roku. Częstość pneumokokowego ZOMR u dzieci w wieku od 2. do 24. miesiąca życia w latach 1998-2003 zmniejszyła się o 65%. Obecnie najczęstszą przyczyną ZOMR u dzieci są zakażenia: pneumokokami (61%), meningokokami (16%), paciorkowcem grupy B (Streptococcus agalactiae) (14%), Haemophilus influenzae 7% orazListeria monocytogenes 2%.[3] Według innych analiz po wprowadzeniu powszechnych szczepień dzieci w pierwszych 2 latach życia PCV7 w Stanach Zjednoczonych zapadalność na pneumokokowe ZOMR spadła z 1,13 (1998-1999) do 0,79 (2004-2005) przypadków na 100,000 (zmniejszenie o 30,1%, p <0,001). Wśród dzieci do ukończenia 2. roku życia zapadalność zmniejszyła się o 64%, a wśród osób .65. roku życia o 54% (p <0,001 dla obu analizowanych grup). Spośród wszystkich pacjentów odsetek ZOMR wywołanych przez zawarte w PCV7 serotypy pneumokoków zmniejszył się o 73,3% (z 0,66 do 0,18/100 000, p <0,001), a przez serotypy, wobec których występuje odporność krzyżowa, o 32,1% (p = 0,08). Zaobserwowano jednak zwiększenie o 60,5% częstości ZOMR wywołanych przez serotypy niezawarte w PCV7 (od 0,32 do 0,51/100 000; p <0,001). Znaczące zwiększenie częstości dotyczyło zakażeń wywołanych przez serotypy 19A, 22F i 35B.
Skuteczność szczepień i możliwość rozwoju nowych generacji szczepionek PCV wpływają na wzrost zainteresowania badaniami nad patogennością różnych serotypów pneumokoków jako kandydatów do nowych preparatów szczepionek. Badania Rückingera i wsp. wykazały na przykład, że ZOMR wywołane przez serotyp 7F cechują się największą śmiertelnością oraz częstością trwałych powikłań pochorobowych,[4] chociaż w Niemczech, podobnie jak w Polsce, najczęstszą przyczyną ZOMR pozostają zachorowania wywołane przez serotyp 14.[5] Do innych wartych przybliżenia polskiemu czytelnikowi prac należą doniesienia Munoz-Almagro i wsp., wskazujące na wpływ częstego (około 50%), ale nie powszechnego stosowania szczepionki PCV7 na populację dzieci w Katalonii, w której wykazano dużą jej skuteczność w zapobieganiu zakażeniom wywołanym przez serotypy szczepionkowe oraz zmniejszaniu częstości zakażeń wywołanych opornymi na antybiotyki serotypami pneumokoków, ale z jednoczesnym zwiększeniem częstości zakażeń wywołanych przez serotypy niezawarte w PCV7, a mianowicie 1 i 5.6 Wykazano także już wcześniej obserwowany związek pomiędzy zakażeniem serotypem 5 a występowaniem powikłań zapalenia płuc (ZP) w postaci ropniaka opłucnej. W Hiszpanii odnotowano znaczący wzrost częstości ZP powikłanych ropniakami opłucnej u dzieci do ukończenia 5. roku życia z 3,6/100,000 do 15,1/100,000, wywołanych przez niezawarte w PCV7 serotypy pneumokoków.[6] Podobne obserwacje poczyniono w Stanach Zjednoczonych, ale dotyczyły one innych serotypów 19A i 3. W retrospektywnym badaniu 230 pacjentów z ropniakiem opłucnej, rozpoznanym przed 1999-2000 rokiem i po wprowadzeniu powszechnych szczepień PCV7, wykazano zmniejszenie liczby przypadków ropniaków opłucnej z 23 do 12,6/10 000 przyjęć. W sposób szczególny dotyczyło to zakażeń wywołanych przez S. pneumoniae(zmniejszenie częstości z 66% [29/44] do 27% [4/15]). Główną przyczyną zachorowań w Stanach Zjednoczonych są obecnie zachorowania wywołane gronkowcem złocistym (zwiększenie z 18% do 60%), w tym w 78% szczepami metycylinoopornymi oraz serotypami pneumokoka niezawartymi w szczepionce PCV7 (zwiększenie z 63% do 83%).[7] W badaniach Fletschera oraz Obando stwierdzono, że serotyp 1 odpowiada za ponad 46% wszystkich ropniaków opłucnej.[8,9]
Wyniki badań klinicznych z użyciem PCV9 wskazują na inne możliwe aspekty wpływu stosowania szczepionek skoniugowanych na zakażenia układu oddechowego. W badaniach Madhi i wsp. wykazano zaskakującą skuteczność PCV w zapaleniach płuc wywołanych przez wirusy grypy, paragrypy i ludzkiego metapneumowirusa.[10,11] Przypuszcza się, że wynika ona z zapobiegania wtórnym zakażeniom pneumokokowym, które są powikłaniem wirusowych zakażeń układu oddechowego. Jest to zjawisko dobrze znane i udokumentowane w przebiegu pandemii i epidemii grypy.[12]
W artykule dużo miejsca poświęcono immunogenności szczepionek, co ma duże znaczenie w przypadku porównywania skuteczności następnych generacji PCV oraz bezpieczeństwa stosowania PCV. W ciągu kilkunastu miesięcy po opublikowaniu artykułu uzyskaliśmy nowe informacje dotyczące immunogenności i bezpieczeństwa stosowania nowej 10-walentnej szczepionki skojarzonej z białkiem D H. influenzae, stwierdzonych w badaniach przedrejestracyjnych. Potwierdzono jej dużą immunogenność wobec wszystkich 10 serotypów zawartych w szczepionce. Szczepionkę PCV10 stosowano według schematu 3+1 w różnych odstępach (4-8 tyg.) i jednocześnie z różnymi szczepionkami stosowanymi w programie szczepień ochronnych.[13,14] Ukazały się także prace dobrze oceniające bezpieczeństwo nowych szczepionek PCV – 11- i 10-walentnej – w porównaniu z PCV7.[15,16]
Podsumowując, wyniki opublikowanej analizy potwierdzają, że wprowadzenie PCV jest wielkim sukcesem i dalszy rozwój oraz upowszechnienie tych szczepionek spowodują przełom w poprawie stanu zdrowia ludzkości.
dr hab. med. Leszek Szenborn
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu
Piśmiennictwo do komentarza
1. Vestrheim D.F., Lovoll O., Aaberge I.S. i wsp.: Effectiveness of a 2 + 1 dose schedule pneumococcal conjugate vaccination programme on invasive pneumococcal disease among children in Norway. Vaccine, 2008; 26: 3277-3281
2. Rückinger S., von Kries R., Reinert R.R. i wsp.: Childhood invasive pneumococcal disease in Germany between 1997 and 2003: variability in incidence and serotype distribution in absence of general pneumococcal conjugate vaccination. Vaccine, 2008; 26: 3984-3986
3. Tsai C.J., Griffin M.R., Nuorti J.P., Grijalva C.G.: Changing epidemiology of pneumococcal meningitis after the introduction of pneumococcal conjugate vaccine in the United States. Clin Infect Dis., 2008; 46: 1664-1672
4. Rückinger S., von Kries R., Siedler A., van der Linden M.: Association of serotype of Streptococcus pneumoniae with risk of severe and fatal outcome. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: 118-122
5. Grzesiowski P., Skoczynska A., Albrecht P. i wsp.: Invasive pneumococcal disease in children up to 5 years of age in Poland. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2008; 27: 883-885
6. Munoz-Almagro C., Jordan I., Gene A. i wsp.: Emergence of invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes in the era of 7-valent conjugate vaccine. Clin. Infect. Dis., 2008; 46: 174-182
7. Schultz K.D., Fan L.L., Pinsky J. i wsp.: The changing face of pleural empyemas in children: epidemiology and management. Pediatrics, 2004; 113: 1735-1740
8. Fletcher M., Leeming J., Cartwright K., Finn A., South West of England Invasive Community Acquired Infection Study Group: Childhood empyema: limited potential impact of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2006; 25: 559-560
9. Obando I., Munoz-Almagro C., Arroyo L.A. i wsp.: Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerg. Infect. Dis., 2008; 14: 1390-1397
10. Madhi S.A., Klugman K.P.; Vaccine Trialist Group: A role for Streptococcus pneumoniae in virus-associated pneumonia. Nat. Med.,2004; 10: 811-813
11. Madhi S.A., Ludewick H., Kuwanda L. i wsp.: Pneumococcal coinfection with human metapneumovirus. J. Infect. Dis., 2006; 193: 1236-1243
12. Klugman K.P., Madhi S.A.: Pneumococcal vaccines and flu preparedness. Science, 2007; 316: 49-50
13. Vesikari T., Wysocki J., Chevallier B. i wsp.: The Immunogenicity of the 10-Valent Pneumococcal Non-typeable Haemophilus influenzae Protein D Conjugate Vaccine (PHiD-CV) Compared to the Licensed 7vCRM Vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: S66-S76
14. Bermal N., Szenborn L., Chrobot A. i wsp.: The 10-Valent Pneumococcal Non-typeable Haemophilus influenzae Protein D Conjugate Vaccine (PHiD-CV) Coadministered With DTPw-HBV/Hib and Poliovirus Vaccines: Assessment of Immunogenicity. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: S89-S96
15. Chevallier B., Vesikari T., Brzostek J. i wsp.: Safety and Reactogenicity of the 10-Valent Pneumococcal Non-typeable Haemophilus influenzae Protein D Conjugate Vaccine (PHiD-CV) When Coadministered With Routine Childhood Vaccines. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: S109-S118
16. Prymula R., Chlibek R., Splino M. i wsp.: Safety of the 11-valent pneumococcal vaccine conjugated to non-typeable Haemophilus influenzae-derived protein D in the first 2 years of life and immunogenicity of the co-administered hexavalent diphtheria, tetanus, acellular pertussis, hepatitis B, inactivated polio virus, Haemophilus influenzae type b and control hepatitis A vaccines. Vaccine, 2008; 26: 4563-4570
