C.G. Grijalva, J.P. Nuorti, P.G. Arbogast, S.W. Martin, K.M. Edwards, M.R. Griffin
Lancet, 2007; 369: 1179-1186
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Suplement „Szczepienia” 2007/02
Wprowadzenie
Zapalenie płuc jest częstą chorobą we wszystkich grupach wiekowych, a w populacji dziecięcej odpowiada za 3-18% hospitalizacji. Jednym z czynników wywołujących ciężkie zapalenie płuc, zwłaszcza u dzieci do 5. roku życia, jest zakażenie Streptococcus pneumoniae. Poza zapaleniem płuc bakterie te wywołują inwazyjną chorobą pneumokokową (obejmującą posocznicę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) oraz ostre zapalenie ucha środkowego. Skuteczną metodą zapobiegania zakażeniom S. pneumoniae są szczepienia. W 2000 roku w USA rozpoczęto powszechne szczepienie dzieci <2. roku życia 7-walentną, skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-7). W ciągu kilku kolejnych lat obserwowano zmniejszenie liczby zachorowań na inwazyjną chorobę pneumokokową zarówno wśród zaszczepionych dzieci, jak i w całej populacji (p. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2005, s. 46-47; Med. Prakt. Pediatr. 1/2006, s. 91-95; oraz Med. Prakt. Supl. Szczep. 1/2006, s. 33-37 – przyp. red.). Niestety wpływ szczepionki PCV-7 na częstość zachorowań na zapalenie płuc nie jest już tak oczywisty. W badaniu z randomizacją wykazano, że szczepionka PCV-7 zmniejszyła ryzyko zachorowania na zapalenie płuc u małych dzieci, zwłaszcza do 2. roku życia (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2005, s. 102-105; oraz 6/2006, s. 77-83 – przyp. red.), ale wyniki innych badań nie są już tak jednoznaczne.
Pytanie kliniczne
Czy powszechne szczepienie dzieci przeciwko pneumokokom (szczepionką PCV-7) zmniejszyło, w porównaniu z okresem przed wprowadzeniem powszechnych szczepień, liczbę hospitalizacji z powodu zapalenia płuc w całej populacji?
Metodyka
badanie obserwacyjne z historyczną grupą kontrolną
Lokalizacja
USA
Badani
populacja mieszkająca w USA w latach 1997-2004.
Opis metody
Badanie prowadzono w latach 1997-2004. Czas trwania badania obejmował:
– okres przed wprowadzeniem szczepionki PCV-7 (lata 1997-1999);
– okres przejściowy (2000 r.);
– okres po wprowadzeniu szczepionki PCV-7 (lata 2001-2004).
Na podstawie krajowego rejestru (bazy) wszystkich hospitalizacji uzyskano informację o liczbie osób hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc (na 100 000 mieszkańców). Ze względu na zmienność sezonową oraz zależność od wieku wskaźnik hospitalizacji określano w poszczególnych przedziałach wiekowych oddzielnie dla każdego miesiąca. Na podstawie danych uzyskanych w latach 1997-1999 oszacowano spodziewane wskaźniki hospitalizacji dla poszczególnych miesięcy w latach 2001-2004, które następnie porównano z rzeczywistą liczbą hospitalizowanych po wprowadzeniu szczepionki. Z analizy wykluczono rok 2000, w którym rozpoczęto powszechne szczepienia.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
(1) hospitalizacja z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc (bez względu na przyczynę), (2) hospitalizacja z powodu zapalenia płuc o etiologii pneumokokowej.
Definicje:
– pozaszpitalne zapalenie płuc – rozpoznawano u osób, u których zapalenie płuc było pierwszym (głównym) rozpoznaniem wg klasyfikacji ICD9-CM, oraz u których pierwszym rozpoznaniem było zapalenie opon mózgowych lub posocznica, a zapalenie płuc było rozpoznaniem dodatkowym;
– zapalenie płuc o etiologii pneumokokowej – rozpoznawano u osób, u których ustalono takie rozpoznanie wg klasyfikacji ICD9-CM, oraz u których oprócz zapalenia płuc stwierdzano także inną chorobę pneumokokową;
– wskaźnik hospitalizacji – określano miesięczny wskaźnik hospitalizacji na 100 000 osób (w 84 punktach czasowych).
Wyniki
Okres obserwacji wynosił 8 lat: lata 1997-1999 – to okres przed wprowadzeniem szczepionki PCV-7, a lata 2001-2004 – to okres po wprowadzeniu szczepionki.
W ocenianym okresie (1997-2004) zarejestrowano 10 787 865 przypadków hospitalizacji z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc, w tym 4% (443 822) z powodu zapalenia płuc o etiologii pneumokokowej.
Miesięczne wskaźniki hospitalizacji z powodu zapalenia płuc przed wprowadzeniem szczepionki PCV-7 były w kolejnych latach podobne i wykazywały sezonową zmienność, ze szczytem zachorowań w miesiącach jesienno-zimowych. Na tej podstawie oszacowano prawdopodobny wskaźnik hospitalizacji w grudniu 2004 roku.
Rzeczywiste wyniki uzyskane w grudniu 2004 roku porównano z wynikami oszacowanymi, stwierdzając:
– zmniejszenie wskaźnika hospitalizacji z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc (w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców) w grupie dzieci do 2. roku życia (1297 vs 791; różnica: 506 [95% CI: 291-675]; względne zmniejszenie: 39% [95% CI: 22-55]) oraz w grupie osób w wieku 18-39 lat (105 vs 78; różnica: 27 [95% CI: 5-45]; względne zmniejszenie: 26% [95% CI: 4-43]);
– zmniejszenie wskaźnika hospitalizacji z powodu zapalenia płuc o etiologii pneumokokowej (w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców) u dzieci do 2. roku życia (26 vs 9; różnica: 17 [95% CI: 12-20]; względne zmniejszenie: 65% [95% CI: 47-77]); u dzieci w wieku 2-4 lat (27 vs 7; różnica: 20 [95% CI: 14-23]; względne zmniejszenie: 73% [95% CI: 53-85]) oraz u osób w wieku 18-39 lat (4 vs 3; różnica: 1 [95% CI: 0,4-2]; względne zmniejszenie: 30% [95% CI: 9-47]).
W pozostałych przedziałach wiekowych oraz w całej populacji łącznie zmniejszenie wskaźników hospitalizacji zarówno z powodu wszystkich zapaleń płuc, jak i zapaleń płuc pneumokokowych nie było istotne statystycznie.
Wnioski
Powszechne szczepienie dzieci 7-walentną, skoniugowaną szczepionką przeciwko S. pneumoniae zmniejszyło, w porównaniu z okresem przed powszechnym szczepieniem, liczbę hospitalizacji z powodu zapalenia płuc, w tym zaplenia o etiologii pneumokokowej, u dzieci do 2. roku życia, ale nie wpłynęło na częstość hospitalizacji w całej populacji.
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
dr med. Paweł Grzesiowski
Kierownik Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych
Narodowy Instytut Leków w Warszawie
Komentarz
Pneumokoki są najczęstszą przyczyną zachorowań na zapalenie płuc zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. W 2000 roku w USA wprowadzono powszechne szczepienie dzieci przeciwkoStreptococcus pneumoniae za pomocą 7-walentnej szczepionki skoniugowanej. Od kilku lat z miesiąca na miesiąc zwiększa się liczba badań klinicznych wskazujących na populacyjne efekty szczepienia przeciwko pneumokokom po zastosowaniu tej nowej szczepionki. Wcześniejsze doniesienia potwierdziły skuteczność szczepień w zapobieganiu chorobie inwazyjnej wywoływanej przez S. pneumoniae.[1] Jednak jak dotąd nie oceniano wpływu szczepień na częstość hospitalizacji z powodu zachorowań na zapalenie płuc. Taka ocena pozwala nie tylko określić efekt kliniczny, ale także oszacować efektywność finansową programu szczepień.
Autorzy komentowanej pracy podjęli próbę wykazania skuteczności szczepionki skoniugowanej w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc wymagającym hospitalizacji (na podstawie danych dostępnych w systemie opieki zdrowotnej USA). Wykorzystano dane z narodowego rejestru hospitalizacji (The Nationwide Inpatient Sample – NIS), który obejmuje 20% wszystkich pacjentów przyjmowanych do szpitali w USA. W 1997 roku bazą danych objęto ponad 35,4 mln osób i 1012 szpitali w 22 stanach, a w 2004 roku – ponad 38,6 mln osób i 1004 szpitale w 37 stanach. Poprzez zastosowanie testów statystycznych wyeliminowano wpływ wielokrotnych hospitalizacji oraz sezonowość zachorowań na zapalenia płuc.
Autorzy przeanalizowali wskaźniki częstości hospitalizacji z powodu zachorowań na zapalenie płuc oraz pneumokokowe zapalenie płuc w miesięcznych interwałach czasowych w dwóch okresach – przed wdrożeniem szczepień (lata 1997-1999) oraz po wprowadzeniu szczepień (lata 2001-2004). Grupę kontrolną stanowiły osoby przyjęte do szpitala z powodu odwodnienia.
Na podstawie przeprowadzonych analiz stwierdzono istotne zmniejszenie liczby dzieci w wieku do 2 lat przyjętych do szpitala z powodu zapalenia płuc ogółem o 39% (95% CI: 22-52), co odpowiada około 41 000 przypadków rocznie. Liczba hospitalizacji z powodu pneumokokowego zapalenia płuc u dzieci w wieku do 2 lat była mniejsza o 65%, czyli o 17 przypadków na 100 000 dzieci mniej. W grupie kontrolnej częstość hospitalizacji z powodu odwodnienia nie zmieniła się istotnie w ciągu 8 lat obserwacji. Na podstawie uzyskanych danych autorzy wyciągnęli bezpośredni wniosek o skuteczności szczepień przeciwko pneumokokom w populacji szczepionej, a na podstawie zmniejszenia liczby hospitalizacji pośredni wniosek o częstości występowania zakażeń o etiologii pneumokokowej u dzieci do 2 lat.
Obserwacje autorów wskazujące na dużą skuteczność i efektywność finansową szczepień za pomocą 7-walentnej szczepionki skoniugowanej zostały potwierdzone również w badaniach mikrobiologicznych. W 2007 roku Haber i wsp. wykazali znamienne zmniejszenie zapadalności na zakażenia wywołane przez serotypy obecne w szczepionce zarówno w populacji dzieci zaszczepionych, jak i w populacji osób nieszczepionych.[2] Zjawisko to wynika z silnego wpływu szczepionki na eliminację nosicielstwa, a co za tym idzie, ograniczenie krążenia szczepów szczepionkowych w populacji. Efekt ten wzmacnia zmniejszenie liczby zachorowań wśród osób nieszczepionych w wyniku wytworzenia odporności grupowej (ang. herd immunity).
Dostępne dane dotyczące skuteczności szczepionki skoniugowanej przeciwko pneumokokom zarówno u osób szczepionych, jak i nieszczeponych stanowią dostateczną podstawę do powszechnego zalecania jej stosowania i refundacji we wszystkich krajach, gdzie skład szczepionki odpowiada szczepom krążącym w populacji. Na podstawie badań przeprowadzonych w Polsce ustalono, że skład szczepionki odpowiada około 80% szczepów wywołujących zakażenia inwazyjne u dzieci, co w porównaniu z ponad 90% w USA wskazuje na nieco mniejsze, jednak nadal jednoznacznie korzystne przewidywane efekty szczepień powszechnych w naszym kraju.[3]
dr med. Paweł Grzesiowski
Kierownik Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych
Narodowy Instytut Leków w Warszawie
Piśmiennictwo do komentarza
1. Centers for Disease Control and Prevention. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease – United States, 1998-2003. MMWR, 2005; 54: 893-897
2. Haber M., Barskey A., Baughman W. i wsp.: Herd immunity and pneumococcal conjugate vaccine: a quantitative model. Vaccine, 2007; 25 (29): 5390-5398
3. Grzesiowski P., Skoczynska A., Albrecht P. i wsp.: Prospective study on the incidence of invasive pneumococcal disease in hospitalised children up to 5 years old in Poland. Poster, WSPID, 2005
