C.G. Grijalva, K.A. Poehling, J.P. Nuorti, Y. Zhu, S.W. Martin, K.M. Edwards, M.R. Griffin
Pediatrics, 2006; 118: 865-873
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Suplement „Szczepienia” 2007/02
Wprowadzenie
Bakterie z rodzaju Streptococcus pneumoniae są przyczyną różnych zakażeń, które u małych dzieci stanowią istotny problem kliniczny. Oprócz inwazyjnej choroby pneumokokowej wywołują one zapalenie płuc o ciężkim przebiegu, zapalenie ucha środkowego i inne choroby infekcyjne układu oddechowego, zwłaszcza u dzieci, które jeszcze nie ukończyły 5. roku życia. W 2000 roku w USA wprowadzono powszechne szczepienie dzieci <2. roku życia 7-walentną, skoniugowaną szczepionką przeciwko S. pneumoniae (PCV-7). W ciągu kilku kolejnych lat zaobserwowano zmniejszenie liczby zachorowań na inwazyjne zakażenie pneumokokowe zarówno u dzieci <2. roku życia, jak i w całej populacji (p. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2005, s. 46- 47, Med. Prakt. Pediatr. 1/2006, s. 91-95, oraz Med. Prakt. Supl. Szczep, 1/2006, s. 33-37 – przyp. red.). Natomiast wyniki badań oceniających wpływ szczepionki PCV-7 na częstość zachorowań na inne choroby infekcyjne, w tym na zapalenie płuc i zapalenie ucha środkowego (będące najczęstszą przyczyną wizyt dzieci w ambulatorium), nie są jednoznaczne (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2005, s. 102-105, oraz 6/2006, s. 77-83 – przyp. red.).
Pytanie kliniczne
Czy wprowadzenie powszechnego szczepienia dzieci przeciwko pneumokokom zmniejszyło liczbę zachorowań na zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego i inne ostre infekcyjne choroby układu oddechowego w porównaniu z okresem przed powszechnymi szczepieniami?
Metodyka
badanie obserwacyjne z historyczną grupą kontrolną
Lokalizacja
USA
Badani
Dzieci w wieku do 6. roku życia podzielone na dwie grupy wiekowe:
– dzieci do 2. roku życia (grupa oceniana);
– dzieci w wieku 3-6 lat (grupa kontrolna).
Opis metody
Badanie prowadzono w latach 1994-2003. Objęte nim dzieci obserwowano pod kątem wystąpienia zapalenia płuc, zapalenia ucha środkowego lub innej ostrej infekcyjnej choroby układu oddechowego. Czas trwania badania obejmował:
– okres przed wprowadzeniem szczepionki PCV-7 (lata 1994-1999);
– okres przejściowy (lata 2000-2001);
– okres po wprowadzeniu szczepionki PCV-7 (lata 2002-2005).
Ponieważ zachorowania na choroby infekcyjne wykazują pewną zmienność sezonową, przyjęto, że dla każdego okresu grupa dzieci w wieku 3-6 lat będzie stanowić grupę kontrolną (dzieci w tym wieku rzadziej otrzymywały szczepionkę PCV-7, więc uzyskany w tej grupie efekt szczepienia może osłabić skuteczność interwencji). Takie określenie grup wynikało z wcześniejszych obserwacji, że szczepionka PCV-7 zmniejszyła liczbę zachorowań na inwazyjną chorobę pneumokokową u dzieci do 2. roku życia.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
(1) pneumokokowe zapalenie płuc lub o nieokreślonej etiologii, (2) zapalenie ucha środkowego, (3) inna ostra infekcyjna choroba układu oddechowego.
Sposób oceny punktów końcowych:
– dla każdego punktu końcowego określano częstość jego występowania (na 1000 dzieci/rok) w poszczególnych okresach oraz wskaźnik częstości jego występowania u dzieci <2. roku życia w porównaniu z częstością występowania u dzieci w wieku 3-6 lat.
Wyniki
W okresie po wprowadzeniu szczepionki PCV-7 (lata 2002-2003), w porównaniu z okresem przed jej stosowaniem lata 1994-1999), stwierdzono:
– zmniejszenie liczby zachorowań na zapalenie ucha środkowego u dzieci <2. roku życia (w odniesieniu do dzieci w wieku 3-6 lat – RR: 0,80 [95% CI: 0,66-0,96]);
– podobną liczbę zachorowań na zapalenie płuc lub inne infekcyjne choroby układu oddechowego u dzieci <2. roku życia (w odniesieniu do grupy w wieku 3-6 lat odpowiednio – RR: 0,69 [95% CI: 0,38-1,24] oraz RR: 0,94 [95% CI: 0,80-1,11]).
Liczba zachorowań na zapalenie ucha, zapalenie płuc i inne choroby układu oddechowego w okresie przejściowym nie różniła się istotnie statystycznie od liczby zachorowań w okresie przed stosowaniem szczepionki PCV-7.
Wnioski
Powszechne szczepienie dzieci 7-walentną, skoniugowaną szczepionką przeciwko S. pneumoniae zmniejszyło, w porównaniu z okresem przed szczepieniem, liczbę zachorowań na zapalenie ucha środkowego u dzieci do 2. roku życia, ale nie wpłynęło na częstość zachorowań na zapalenie płuc i inne infekcyjne choroby układu oddechowego.
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultował dr med. Paweł Grzesiowski
Kierownik Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych Narodowy Instytut Leków w Warszawie
Komentarz
Według danych epidemiologicznych, pneumokoki są odpowiedzialne za około 24-33% przypadków zachorowań na zapalenie płuc leczone ambulatoryjnie oraz 30-55% przypadków zachorowań na zapalenie ucha środkowego (w zależności od wieku dziecka). Pierwsze populacyjne, porejestracyjne badania opublikowane w latach 2003-2004[1,2] wykazały wpływ szczepień przeciwko pneumokokom wprowadzonych w 2000 roku w USA na zmniejszenie zapadalności na zakażenia wywoływane przezStreptococcus pneumoniae potwierdzone laboratoryjnie oraz zmniejszenie liczby wizyt ambulatoryjnych wśród dzieci do 2 lat. Poehling i wsp. w analizie porównawczej obejmującej okres przed wprowadzeniem szczepień i pierwsze 2 lata po ich wprowadzeniu w dwóch stanach USA (Tennessi oraz Nowy Jork) wykazali znamienne zmniejszenie liczby konsultacji lekarskich udzielanych z powodu pneumokokowego zapalenia płuc oraz zapalenia ucha środkowego o tej samej etiologii, mimo niepełnego zaszczepienia populacji docelowej.
Celem komentowanej pracy była ocena wpływu szczepień na częstość wizyt lekarskich z powodu zakażeń pneumokokowych w całym kraju, co może być wskaźnikiem efektywności finansowej programu szczepień i jego wpływu na system opieki zdrowotnej. Autorzy, korzystając z narodowych rejestrów opieki ambulatoryjnej (National Ambulatory Medical Care Survey i National Hospital Ambulatory Medical Care Survey), przeanalizowali częstość wizyt ambulatoryjnych oraz przyjęć do oddziałów pomocy doraźnej przed wprowadzeniem szczepień (lata 1994- -1999) oraz 2 lata po ich wdrożeniu (lata 2002-2003) w dwóch grupach wiekowych: 0-2 lat oraz 3-6 lat. Na podstawie przeprowadzonych analiz w grupie dzieci do 2 lat wykazano znamienne zmniejszenie liczby ambulatoryjnych konsultacji udzielanych z powodu zapalenia ucha środkowego o 20% oraz ich niezamienne zmniejszenie z powodu zapalenia płuc (o 31%). Autorzy pracy pokreślili w dyskusji, że badanie ma wiele ograniczeń metodologicznych, jednak uzyskane wyniki potwierdzają wcześniejsze obserwacje oraz przewyższają oczekiwane efekty populacyjne szczepień, szacowane na podstawie przedrejestracyjnych badań klinicznych z randomizacją. W kolejnym badaniu przeprowadzonym przez ten sam zespół autorzy zaobserwowali znamienne zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu pneumokokowego zapalenia płuc u dzieci do 2 lat.[3]
W populacyjnych ocenach efektywności szczepień istotny wpływ ma odporność grupowa (herd immunity), która w przypadku szczepionki skoniugowanej przeciwko pneumokokom wydaje się mieć szczególnie istotne znaczenie. Może to wynikać ze swoistego sposobu rozprzestrzenienia sie zakażeń pneumokokowych (głównie drogą kropelkową) oraz z istotnej roli nosicielstwa nosowo-gardłowego S. pneumoniae u dzieci. W badaniach klinicznych wykazano, że szczepionka skoniugowana zapewnia wytworzenie swoistej odpowiedzi immunologicznej zarówno w zakresie przeciwciał surowiczych w klasie IgG i IgA, jak i w zakresie przeciwciał wydzielniczych klasy IgA obecnych na błonach śluzowych. Chociaż jak dotąd nie wykazano, aby szczepionka ta indukowała długotrwałą pamięć immunologiczną w zakresie odpowiedzi śluzówkowej, jednak jej wpływ na nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej serotypów zawartych w szczepionce niewątpliwie zwiększa efekt populacyjny szczepień.[4]
Coraz więcej danych naukowych wskazujących na korzystny wpływ populacyjny szczepień przeciwkoS. pneumoniae jest ważnym argumentem w staraniach o wprowadzenie powszechnych i refundowanych szczepień do polskiego Programu Szczepień Ochronnych, zgodnie ze stanowiskiem Polskiej Grupy Roboczej ds. Inwazyjnej Choroby Pnemokokowej u Dzieci opublikowanym w 2007 roku.[5]
dr med. Paweł Grzesiowski
Kierownik Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych
Narodowy Instytut Leków w Warszawie
Piśmiennictwo do komentarza
1. Whitney C., Farley M., Hadler J. i wsp.: Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N. Engl. J. Med., 2003; 348: 1737-1746
2. Poehling K., Lafleur B., Szilagyi P. i wsp.: Population-based impact of pneumococcal conjugate vaccine in young children. Pediatrics, 2004; 114 (3): 755-761
3. Grijalva C.G., Nuorti J.P., Arbogast P.G. i wsp.: Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunisation with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. Lancet, 2007; 369: 1179-1186
4. Nurkka A., Lahdenkari M., Palmu A., Käyhty H., FinOM Study Group: Salivary antibodies induced by the seven-valent PncCRM conjugate vaccine in the Finnish Otitis Media Vaccine Trial. Vaccine, 2004; 23 (3): 298-304
5. Albrecht P., Bernatowska E., Dobrzańska A. i wsp.: Zalecenia Polskiej Grupy Roboczej ds. Inwazyjnej Choroby Pnemokokowej u Dzieci dotyczące stosowania 7-walentnej skoniugowanej szczepionki pneumokokowej. Pediatr. Pol., 2007; 82: 486-491
