Szczepienie wcześniaków przeciwko rotawirusom w szpitalu. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Wakcynologii

09/05/2019

08.05.2019

Skróty: ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, OITN – oddział intensywnej terapii noworodków, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – Program Szczepień Ochronnych, PTW – Polskie Towarzystwo Wakcynologii, RV – rotawirusy, rotawirusowy, RVV – szczepionki przeciwko rotawirusom, tc. – tydzień ciąży, tż. – tydzień życia

Streszczenie

W świetle analizy danych z badań przedrejestracyjnych szczepionek przeciwko rotawirusom, porejestracyjnych badań obserwacyjnych i badań efektów programów powszechnych szczepień niemowląt, a także badań wirusologicznych dotyczących wydalania szczepów szczepionkowych w stolcu oraz ryzyka transmisji zakażenia na osoby z kontaktu, Polskie Towarzystwo Wakcynologii ZALECA szczepienie przeciwko rotawirusom wszystkich wcześniaków w optymalnym wieku chronologicznym, nawet jeśli w tym okresie nadal przebywają one na oddziale szpitalnym, a nie występują bezwzględne przeciwwskazania do podania szczepionki. W tym celu można zastosować dowolny z dwóch dostępnych w Polsce preparatów (Rotarix, Rotateq). Po szczepieniu zalecamy ścisłe przestrzeganie standardowych zasad higieny obowiązujących na danym oddziale szpitalnym.

Wprowadzenie

Epidemiologia i ryzyko zachorowania

Rotawirusy (RV) są najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń przewodu pokarmowego u dzieci <5. roku życia na świecie i wiodącą przyczyną hospitalizacji z powodu biegunki i/lub wymiotów w przebiegu pozaszpitalnych zakażeń jelitowych.1-4 Szacuje się, że w Polsce ryzyko hospitalizacji dziecka <5. roku życia z tego powodu wynosi około 10/1000/rok, a w pierwszych 2 latach życia nawet około 20/1000/rok.5 Oznacza to, że w ciągu 5 pierwszych lat życia do szpitala trafi z tego powodu 1 na 20 dzieci (ryzyko skumulowane 5%), a według innych szacunków w ciągu pierwszych 4 lat życia 1 na 17 dzieci (ryzyko skumulowane 6%).5,6
Noworodki urodzone przedwcześnie o urodzeniowej masie ciała <2500 g, w porównaniu z urodzonymi w prawidłowym terminie porodu, są obarczone 1,6–2,8 razy większym ryzykiem hospitalizacji z powodu biegunki RV w 1. roku życia i jest ono tym większe, im mniejsza jest urodzeniowa masa ciała.7 Są także narażone na szpitalną biegunkę RV, bo w kolejnych miesiącach życia są częściej i dłużej hospitalizowane z powodu powikłań wcześniactwa i większej chorobowości niż populacja dzieci urodzonych w prawidłowym terminie. To podstawowe argumenty uzasadniające szczególną potrzebę wdrożenia czynnej profilaktyki zakażeń RV w tej grupie.
Zarówno European Society for Paediatric Infectious Disease (ESPID), jak i European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), a także Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) oraz wiele innych instytucji i towarzystw naukowych na świecie zalecają w swoich wytycznych szczepienie wcześniaków przeciwko RV zgodnie z zasadami dla niemowląt urodzonych w prawidłowym terminie porodu.1-4

Skuteczność szczepionek

Wyniki kilkunastu badań z randomizacją obejmujących niemowlęta wskazują, że skuteczność obu szczepionek (RVV) stosowanych zgodnie z zalecanym schematem jest podobna i bardzo duża w pierwszych 2 latach życia. W warunkach europejskich wynosi ona: >70% (zakres wyników: 60–84%) wobec jakiejkolwiek biegunki RV, 90% (zakres wyników: 85–100%) w przypadku biegunki o ciężkim przebiegu oraz 96% (zakres wyników: 84–100%) w przypadku hospitalizacji.8-10 Aktualnie dostępne dane sugerują, że zadowalająca ochrona utrzymuje się co najmniej przez 3–7 lat.11-13
Wyniki wcześniejszych badań z randomizacją, a także późniejszych badań obserwacyjnych wskazują, że skuteczność RVV u wcześniaków jest – przynajmniej przez pierwsze 2 lata życia – podobna jak u niemowląt urodzonych w prawidłowym terminie porodu.14-16 Obie szczepionki dostępne w Polsce są zarejestrowane u wcześniaków, w tym u najbardziej niedojrzałych urodzonych <32. tygodnia ciąży.17

Organizacyjna bariera w szczepieniu wcześniaków i potrzeba jednoznacznych wytycznych

Szczepiąc wcześniaki, należy się kierować wiekiem kalendarzowym (chronologicznym), a nie skorygowanym. Jeśli stan dziecka jest stabilny i nie ma bezwzględnych przeciwwskazań, szczepienie można rozpocząć po ukończeniu 6. tygodnia życia. Natomiast zgodnie z wytycznymi ESPID, w celu zapewnienia maksymalnego bezpieczeństwa pierwszą dawkę należy podać przed ukończeniem 12. tygodnia życia, a cały cykl zakończyć w zalecanym czasie (najpóźniej do ukończenia 24. tż., ale optymalnie do 16. tż.).1-3 Tak wąski przedział czasu na rozpoczęcie szczepienia powoduje jednak, że duża grupa wcześniaków (25–63%) – zwłaszcza tych najbardziej niedojrzałych w chwili urodzenia – nie zostaje zaszczepiona w zalecanym, optymalnym okresie, ponieważ w tym wieku dzieci te przebywają jeszcze w szpitalu na oddziale neonatologii lub niemowlęcym.18-20 W rezultacie tracą one szansę na skuteczną ochronę przed konsekwencjami zakażenia RV lub szczepienie jest u nich realizowane ze znacznym opóźnieniem (>14. tż.).
W celu istotnego zwiększenia odsetka wcześniaków uodpornionych przeciwko RV szczepienie to należałoby rozpoczynać w szpitalu na oddziale neonatologicznym, analogicznie jak w przypadku obowiązkowych szczepień uwzględnionych w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO).21 W Polsce nie stosuje się jednak takiej praktyki szczepienia przeciwko RV m.in. ze względu na obawy przed teoretycznym ryzykiem transmisji szczepionkowych szczepów wirusów w środowisku szpitalnym (w tym na inne wcześniaki) i brak oficjalnych polskich zaleceń.
Ze względu na uzasadnioną potrzebę zwiększenia odsetka wcześniaków szczepionych przeciwko RV i wspomniane powyżej bariery organizacyjne sygnalizowane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii, Polskie Towarzystwo Wakcynologii (PTW) opracowało niniejsze wytyczne (intepretacja siły zaleceń – p. ramka).

Interpretacja siły zaleceń przez lekarzaa

  • Zalecenie silne – prawie każdy pacjent powinien otrzymać zalecane leczenie lub postępowanie.
  • Zalecenie warunkowe – należy uznać, że różne wybory będą właściwe dla poszczególnych pacjentów (ich rodziców/opiekunów), a lekarz powinien im pomóc podjąć decyzję zgodną z ich preferencjami i wartościami. W takiej rozmowie przydatne mogą być materiały informacyjne służące wspomaganiu decyzji.

a wg wytycznych GRADE

Zalecenia

1) Zalecamy szczepienie przeciwko RV wcześniaków, także w trakcie pobytu w szpitalu na OITN lub innym oddziale, jeśli:

  • stan kliniczny dziecka jest stabilny, a wiek kwalifikuje je do szczepienia
  • nie występują bezwzględne przeciwwskazania do podania szczepionki
  • niemowlę toleruje płyny doustnie w objętości przynajmniej 1 lub 2 ml (objętość szczepionki).

W tym celu można wybrać dowolną z 2 dostępnych w Polsce RVV (zalecenie silne).

2) Zalecamy, aby szczepienie wcześniaków przeciwko RV przeprowadzać zgodnie ze schematem dla niemowląt urodzonych w prawidłowym terminie porodu, w tym aby rozpocząć je jak najwcześniej to będzie możliwe i pierwszą dawkę podać w optymalnym wieku kalendarzowym (tzn. od ukończenia 6. do 12. tż.), a cały cykl zakończyć jak najszybciej, nie później jednak niż do ukończenia 24. tygodnia życia (zalecenie silne).

3) Sugerujemy, aby u wybranych wcześniaków rozważyć podanie pierwszej dawki RVV najpóźniej do ukończenia 15. tygodnia życia (tzn. 14. tż. + 6 dni), jeśli stan kliniczny dziecka (np. ciężki stan ogólny, nieskorygowane wady przewodu pokarmowego, nietolerancja nawet 2 ml płynu doustnie itp.) uniemożliwił rozpoczęcie szczepienia w zalecanym powyżej optymalnym wieku (zalecenie warunkowe).

4) Zalecamy ścisłe przestrzeganie standardowych zasad higieny obowiązujących na danym oddziale szpitalnym (w tym higieny rąk) oraz korzystanie z jednorazowych rękawiczek podczas zmiany pieluch i pielęgnacji zaszczepionego dziecka (zalecenie silne).

5) Nie zalecamy rutynowej izolacji na oddziale szpitalnym dzieci zaszczepionych przeciwko RV (zalecenie silne).

Uzasadnienie

RVV są bezpieczne u wcześniaków

Wyniki badań z randomizacją i obserwacyjnych wskazują, że wcześniaki tolerują aktualnie stosowane RVV równie dobrze, jak niemowlęta urodzone w fizjologicznym terminie i są one dla nich równie bezpieczne. W żadnym z 2 badań z randomizacją i placebo obejmujących wcześniaki (w sumie 3079) nie stwierdzono, aby bezdech lub zaburzenia oddechowo-krążeniowe występowały po szczepieniu przeciwko RV częściej niż po placebo, także u najmłodszych wcześniaków urodzonych <32. tygodnia ciąży (ok. 400 dzieci).14,15Alarmujących sygnałów nie ujawniły również systemy monitorowania niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) po wprowadzeniu RVV do powszechnego użytku ani badania obserwacyjne.22-25 Wyniki badań dotyczących bezkomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi (DTPa) sugerują natomiast, że – niezależnie od szczepień – czynnikiem ryzyka bezdechu i zaburzeń oddechowo-krążeniowych jest wiek urodzeniowy: im młodszy wcześniak, tym większe jest ryzyko wystąpienia takich objawów.26 U najmłodszych wcześniaków mogą się one pojawiać w ciągu kilku dni po szczepieniu przeciwko RV, choć żadne dane nie wskazują, aby szczepienie zwiększało to podstawowe ryzyko zależne od wieku ciążowego.
Badania obserwacyjne z grupą kontrolną przeprowadzone po wprowadzeniu RVV do powszechnego użytku sugerują, że szczepienie może się wiązać średnio z 2 przypadkami wgłobienia jelita na 100 000 zaszczepionych niemowląt – zwiększone ryzyko wykryto w szczególności w ciągu 7 dni po podaniu pierwszej dawki (w mniejszym stopniu po drugiej dawce.27 Jednak istotne korzyści ze szczepienia – zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i zgonu – wielokrotnie przewyższają ryzyko podobnych następstw w wyniku ewentualnego NOP (tab. 1.).28-30 Ponadto, w porównaniu z późniejszym rozpoczęciem szczepienia (zwłaszcza >15. tż.), podanie pierwszej dawki przed ukończeniem 12. tygodnia życia oraz zakończenie całego schematu w zalecanym wieku ponad 3-krotnie ogranicza bezwzględną liczbę przypadków wgłobienia jelita, które potencjalnie mogą wystąpić w ciągu tygodnia po szczepieniu (1,7 vs 5,6/100 000 niemowląt).27

Tabela 1. Symulacja bilansu korzyści i ryzyka powszechnych szczepień przeciwko rotawirusom w jednej kohorcie urodzeniowej przez pierwszych 5 lat życia

Publikacja (rok)Ryzyko bezwzględne wgłobieniaaLiczba hospitalizacji, którym uda się zapobiec dzięki szczepieniubLiczba zgonów, którym uda się zapobiec dzięki szczepieniub
Desai R. (2013)281/100 00010 09371
Bruijning-Verhagen P. (2018)302/100 000170721
Clark A. (2014)295/100 00037588

a po szczepieniu (liczba przypadków wgłobienia związanego ze szczepieniem/liczba zaszczepionych dzieci)
b w przeliczeniu na 1 przypadek związany z wgłobieniem po szczepieniu

Ryzyko transmisji szczepów szczepionkowych w szpitalu jest znikome

Zarejestrowane w Polsce RVV (Rotarix, Rotateq) zawierają atenuowane wirusy, a w stolcu dzieci przez pewien czas po szczepieniu można wykryć antygen lub RNA szczepów szczepionkowych.20,31 Po podaniu szczepionki wydalanie wirusów zdolnych do replikacji stwierdzono jednak tylko u 16 lub 17% niemowląt urodzonych w prawidłowym terminie porodu, a wyniki 1 małego badania sugerują, że u wcześniaków odsetek ten może być tylko o kilka punktów procentowych większy (ok. 26%).31,32 Istnieje więc niewielkie ryzyko zakażenia osób z otoczenia zaszczepionego dziecka, jednak dotychczasowe obserwacje wskazują, że wymaga to dłuższego bliskiego kontaktu bez ścisłego przestrzegania higieny rąk, takiego jak w warunkach domowych, natomiast objawowej transmisji atenuowanych szczepów RV nie zaobserwowano w warunkach szpitalnych.20,31

Osoby z bliskiego kontaktu domowego

Dotychczas opublikowano tylko 2 doniesienia o przeniesieniu szczepów szczepionkowych RV z zaszczepionego niemowlęcia na osoby z bliskiego kontaktu. Oba artykuły dotyczyły rodzeństwa mieszkającego wspólnie.33,34 W badaniu z randomizacją przeprowadzonym na Dominikanie, którym objęto 100 par bliźniąt urodzonych co najmniej w 32. tygodniu ciąży, w 6.–14. tygodniu życia losowo wybranemu dziecku podawano szczepionkę Rotarix (drugą dawkę 8 tyg. później), a drugiemu bliźniakowi 2 dawki placebo.33 Dziećmi opiekowali się rodzice w standardowy sposób i nie pouczano ich o ścisłym przestrzeganiu zasad higieny. Spośród 80 bliźniąt z grupy placebo poddanych ostatecznej analizie transmisję wirusa szczepionkowego (RNA w stolcu) stwierdzono u 15 (18,8% [95% CI: 10,9–29]), ale „żywego” wirusa wydalało tylko 3 dzieci (3,8%), co świadczy o niskim poziomie replikacji i względnie niewielkiej liczbie wydalanych cząstek wirusowych zdolnych do zakażenia. Co najważniejsze, u żadnego z 15 dzieci nie wystąpiły objawy kliniczne zakażenia RV.33
Drugie ze wspomnianych powyżej doniesień dotyczyło opisu przypadku chłopca w wieku 30 miesięcy z biegunką wymagającą interwencji lekarskiej na SOR, spowodowaną zakażeniem szczepem szczepionkowym wirusa, prawdopodobnie w wyniku zakażenia od zaszczepionego szczepionką Rotateq młodszego rodzeństwa.34 Nie stwierdzono u nich niedoboru odporności lub innych czynników ryzyka. Przypadek ten wychwycono podczas aktywnego nadzoru epidemiologicznego nad zachorowaniami na biegunkę RV w populacji >141 000 dzieci do 5. roku życia. Po wykonaniu badań genetycznych okazało się, że szczep RV wyizolowany od tego pacjenta był hybrydą jednego ze szczepów szczepionkowych preparatu Rotateq i „dzikiego” RV człowieka (wynik reasortacji segmentów RNA na skutek zakażenia równocześnie dwoma różnymi szczepami RV), co prawdopodobnie zwiększyło jego potencjał do wywołania choroby (wirulencję). Takie naturalne zjawisko jest bardzo rzadkie, a w warunkach zamkniętego środowiska oddziałów neonatologicznych niezwykle mało prawdopodobne. Jak dotąd nie opisano innych przypadków objawowej transmisji szczepów RV zawartych w szczepionce Rotateq na osoby z bliskiego kontaktu.
Z kolei w małym badaniu pilotażowym przeprowadzonym w Japonii (4 zaszczepione niemowlęta [Rotarix, Rotateq]) nie stwierdzono transmisji szczepów szczepionkowych RV na inne osoby z bliskiego domowego kontaktu zaszczepionych dzieci, jeśli ich opiekunowie postępowali zgodnie ze standardowymi zasadami higieny.35 Podobnie autorzy amerykańcy nie stwierdzili klinicznych objawów zakażenia RV u 53 najbliższych krewnych 15 wcześniaków (urodzonych w 26.–34. tc.) zaszczepionych szczepionką Rotateq w dniu wypisania ze szpitala (w wieku kalendarzowym śr. 9 tyg.).32

Szpitalne oddziały neonatologiczne lub niemowlęce

Ryzyko objawowej i bezobjawowej transmisji szczepów szczepionkowych RV podczas szczepienia wcześniaków lub niemowląt przeciwko RV na oddziale szpitalnym oceniono w 4 małych badaniach (tab. 2.) – 1 eksperymentalnym i 3 obserwacyjnych (kohortowych).36-39 W żadnym z nich nie stwierdzono przeniesienia szczepów szczepionkowych na inne wcześniaki i niemowlęta przebywające w sąsiedztwie na tym samym oddziale lub nawet w jednym boksie, ani wystąpienia u nich klinicznych objawów zakażenia RV. Na oddziałach tych przestrzegano standardowych zasad higieny (w tym higieny rąk),37-39 tylko w 1 badaniu36 na OITN używano jednorazowych rękawiczek i fartuchów podczas kontaktu z zaszczepionymi dziećmi w okresie poszczepiennym.
Ponadto, w 1 dodatkowym doniesieniu autorzy brytyjscy podsumowali rok rutynowego szczepienia wcześniaków na jednym OITN (19 zaszczepionych dzieci), podczas którego nie zaobserwowali objawowej transmisji szczepów szczepionkowych na inne dzieci przebywające na tym oddziale.40
Od kilku lat w Wielkiej Brytanii i Australii zaleca się rutynowe szczepienie przeciwko RV wcześniaków w wieku 6–14 tygodni przebywających na OITN (odpowiednio szczepionkami: Rotarix oraz Rotarix i Rotateq). Jak dotąd nie opublikowano doniesień o niepokojących sygnałach związanych z tą praktyką.

Tabela 2. Charakterystyka badań dotyczących transmisji szczepów szczepionkowych rotawirusów (Rotarix, Rotateq) na oddziale intensywnej terapii noworodków lub oddziale niemowlęcym

Autor (rok)MetodykaLokalizacja i populacjaInterwencjaKontrolaWyniki i wnioskiUwagi
Hiramatsu H. (2018)36eksperymentalne bez randomizacji, aktywny nadzór i sekwencyjne badanie próbek stolca (RT-PCR) przez 14 dniOITN, 2 szpitale, wcześniaki (n = 68)RVV (n = 19): Rotarix (n = 10), Rotateq (n = 9)

wiek ciążowy śr. 27. tc., pierwsza dawka śr. w 10. tż.
49 wcześniaków z najbliższego sąsiedztwa

wiek ciążowy śr. 34. tc., wiek w chwili włączenia do badania śr. 3. tż.
RVV dobrze tolerowane

nie stwierdzono transmisji szczepów szczepionkowych na niezaszczepione dzieci
dziećmi leżącymi obok siebie zajmowała się jedna pielęgniarka podczas jednej zmiany

stosowano jednorazowe rękawiczki i fartuchy
Hofstetter A.M. (2018)37kohortowe, prospektywne zbieranie danych (14 mies.), pobieranie próbek stolca raz/tydz. (RT-PCR)1 szpital, wszystkie hospitalizowane niemowlęta (wiek ciążowy ≥37. tc.)arutynowe szczepienie wszystkich kwalifikujących się niemowląt przebywających w szpitalu (Rotateq, n = 33 [47 dawek]b)

pierwsza dawka śr. w 11. tż.
352 niemowlęta niezakwalifikowane do RVV, hospitalizowane w czasie akcji szczepień (mediana wieku: 16 dni)nie stwierdzono transmisji szczepów szczepionkowych w szpitalu

ryzyko transmisji: 0 (95% CI: 0–1,5/1000 osobodni)
stosowano standardowe zasady higieny i profilaktyki zakażeń szpitalnych
Thrall S. (2015)38kohortowe, retrospektywne zbieranie danych (20 mies.), rutynowe monitorowanie częstości szpitalnych objawowych zakażeń RV (test ELISA)cOITN, 2 szpitale, wcześniakirutynowe szczepienie wszystkich kwalifikujących się wcześniaków przebywających na OITN (Rotateq, n = 102 [154 dawki])

wiek ciążowy śr. 31. tc.
częstość objawowych szpitalnych zakażeń RV na OITN przed wprowadzeniem szczepieńnie stwierdzono zwiększenia częstości objawowych zakażeń RV, w czasie akcji szczepień częstość się zmniejszyła o 4,9/10 000 osobodni (95% CI: -3,1 do 12,9)stosowano standardowe zasady higieny i profilaktyki zakażeń szpitalnych

nie monitorowano bezobjawowych zakażeń RV
Monk H.M. (2014)39kohortowe, retrospektywne zbieranie danych (24 mies.), rutynowe monitorowanie częstości szpitalnych objawowych zakażeń RV (RT-PCR)cOITN, 1 szpitalrutynowe szczepienie wszystkich kwalifikujących się niemowląt przebywających w szpitalu (Rotateq, n = 96 [105 dawek])

wiek ciążowy śr. 33. tc. (±5 tyg.), pierwsza dawka śr. w 10. tż.
niezaszczepione noworodki hospitalizowane w sąsiedztwie zaszczepionego dziecka (w tym samym boksie) w ciągu 15 dni po podaniu dawki (n = 801)u nieszczepionych dzieci albo nie stwierdzono objawów sugerujących zakażenie RV,dalbo nie wykryto zakażenia RVstosowano standardowe zasady higieny i profilaktyki zakażeń szpitalnych

nie monitorowano bezobjawowych zakażeń RV
Jaques S. (2014)40opisowe, rutynowy nadzór epidemiologiczny nad zakażeniami szpitalnymiOITN, 1 szpitalrutynowe szczepienie wszystkich kwalifikujących się niemowląt przebywających w szpitalu (Rotarix, n = 19)

wiek ciążowy: 84% <30. tc., pierwsza dawka śr. w 10. tż.
inne noworodki hospitalizowane na tym oddzialeRVV dobrze tolerowana, nie stwierdzono objawowych zakażeń szczepem szczepionkowym

a w tym na OIT i OITN
b 19 dawek na OIT (w tym OITN), 28 dawek na innych oddziałach szpitalnych
c stolec badano w kierunku RV tylko w przypadku wystąpienia objawów klinicznych sugerujących zakażenie RV
d skłaniające lekarza do zlecenia badania stolca w kierunku RV

ELISA – test immunoenzymatyczny, OITN – oddział intensywnej terapii noworodków, OIT – oddział intensywnej terapii, RT-PCR – metoda odwrotnej transkryptazy i polimerazowej reakcji łańcuchowej, RV – rotawirusy, rotawirusowa, RVV – szczepionki przeciwko rotawirusom, tc. – tydzień ciąży, tż. – tydzień życia

Bilans korzyści i ryzyka

Uważamy, że w przypadku obu stosowanych aktualnie w praktyce RVV korzyści z przestrzegania powyższych zaleceń zdecydowanie przeważają nad ryzykiem potencjalnych niekorzystnych następstw. W świetle przytoczonych danych ryzyko objawowej transmisji szczepów szczepionkowych RV na oddziałach szpitalnych dla noworodków i niemowląt pozostaje zagrożeniem teoretycznym.
Formułując zalecenia, położyliśmy nacisk przede wszystkim na zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i zgonu płynące z zaszczepienia jak największego odsetka wcześniaków przeciwko RV oraz podania pierwszej dawki szczepionek najwcześniej jak to będzie możliwe w optymalnym przedziale wieku (przed ukończeniem 12. tż.). Warunkowo dopuściliśmy także rozpoczęcie szczepienia do ukończenia 15. tygodnia życia, gdyż problem ten dotyczy względnie małej grupy wcześniaków szczególnie narażonych na negatywne konsekwencje zakażenia RV (m.in. ze względu na powikłania ekstremalnego wcześniactwa oraz częste i/lub dłuższe pobyty w szpitalu), a korzyści ze szczepienia nadal znacznie przeważają nad ryzykiem potencjalnego NOP (tab. 1.). Nadzór lekarski po szczepieniu w warunkach oddziału szpitalnego dodatkowo zwiększa bezpieczeństwo dziecka, umożliwiając szybkie wyjaśnienie niepokojących objawów (np. USG brzucha) i wczesne wdrożenie odpowiedniego, skutecznego postępowania.
mniejszym stopniu uwzględniliśmy natomiast teoretyczne ryzyko związane z transmisją szczepów szczepionkowych w środowisku szpitalnym. Choć przez pewien czas po szczepieniu wirusy są wydalane w stolcu, to:

  • wirusy zdolne do zakażenia wykrywa się u co najwyżej 1/3 zaszczepionych niemowląt31,32
  • ich liczba (w przeliczeniu na 1 g lub ml stolca) jest zazwyczaj kilka rzędów wielkości mniejsza niż w 1 dawce szczepionki31,32,36
  • podawane w dawce zawartej w szczepionce są dobrze tolerowane i bezpieczne u wcześniaków (także tych najbardziej niedojrzałych)14,15
  • na oddziałach szpitalnych rutynowo należy ściśle przestrzegać zasad higieny i profilaktyki zakażeń szpitalnych
  • rzadko dochodzi do przeniesienia szczepów szczepionkowych RV na osoby z otoczenia, wymaga to bliższego i przedłużonego kontaktu w warunkach domowych i dotychczas nie opisano takiego zjawiska na oddziałach neonatologii
  • wydaje się, że szansa na zakażenie „dzikim” RV na oddziale neonatologii lub niemowlęcym i wynikające z tego negatywne konsekwencje jest większa niż teoretyczne ryzyko związane z transmisją wirusów szczepionkowych od zaszczepionych wcześniaków.41

W badaniu przeprowadzonym we Francji wykazano, że rozpoczynanie szczepienia przeciwko RV na OITN w zalecanym przez wytyczne wieku znamiennie zwiększyło odsetek wcześniaków uodpornionych przeciwko RV oraz zaowocowało w tej populacji prawie 3-krotnym (95% CI: 1,3–5,2) zmniejszeniem liczby hospitalizacji z powodu biegunki RV w ciągu pierwszych 2 lat życia i 11-krotnym (95% CI: 3,5–34,8) w 3. roku życia.42

Wytyczne w innych krajach

Stany Zjednoczone

Amerykański ACIP zaleca szczepienie wszystkich wcześniaków przeciwko RV, ale ze względu na teoretyczne ryzyko przeniesienie atenuowanych wirusów na inne noworodki na oddziale poleca podanie szczepionki dopiero w dniu wypisu dziecka ze szpitala.43 Były to pierwsze i dotąd jedyne oficjalne wytyczne wstrzemięźliwie odnoszące się do rutynowego szczepienia wcześniaków podczas pobytu na oddziale neonatologicznym. Wraz z publikacją kolejnych empirycznych obserwacji wskazujących, że taka praktyka wydaje się bezpieczna, w Stanach Zjednoczonych od kilku lat neonatolodzy i pediatrzy wzywają do zmiany tego profilaktycznego obostrzenia, gdyż duży odsetek wcześniaków z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała w dniu wypisu do domu nie kwalifikuje się już do szczepienia przeciwko RV ze względu na wiek albo szczepienie rozpoczyna się – wbrew zaleceniom – znacznie po 15. tygodniu życia.18,20,44,45

Wielka Brytania, Australia, Niemcy

Odmienne od amerykańskiego stanowiska przyjęto w kilku innych krajach. Już od 2014 roku oficjalne gremia odpowiedzialne za program szczepień ochronnych w Wielkiej Brytanii (Joint Committee on Vaccination and Immunisation – JCVI)46 i Australii (Australian Technical Advisory Group on Immunisation – ATAGI),47 a od 2017 roku w Niemczech (Standing Committee on Vaccination – STIKO),48 zalecają rutynowe szczepienie przeciwko RV wcześniaków w stabilnym stanie klinicznym, nawet jeśli w optymalnym na szczepienie wieku nadal przebywają one na oddziale neonatologicznym. Autorzy tych stanowisk uzasadniają tę decyzję bezpieczeństwem atenuowanych szczepów RV zawartych w szczepionkach nawet u najmłodszych wcześniaków oraz zdecydowaną przewagą korzyści z rozpoczynania szczepienia najwcześniej jak to możliwe (optymalnie przed 12. tż.) nad teoretycznym ryzykiem transmisji szczepów szczepionkowych w środowisku szpitalnym. W czasie kilku lat realizacji tych zaleceń nie opublikowano żadnego niepokojącego doniesienia wskazującego na ewentualnie niekorzystne efekty takiej praktyki. W programie powszechnych szczepień w Wielkiej Brytanii używa się szczepionki Rotarix (i dopuszcza rozpoczęcie szczepienia w wyjątkowych sytuacjach do wieku 14. tyg. + 6 dni), natomiast w Australii i Niemczech w programie szczepień stosuje się oba preparaty (Rotarix, Rotateq). Oficjalne wytyczne w tych krajach nie zalecają izolowania wcześniaków zaszczepionych przeciwko RV na oddziale neonatologicznym, ale zwracają uwagę na konieczność przestrzegania standardowych zasad higieny obowiązujących na danym oddziale szpitalnym, w tym używania jednorazowych rękawiczek (w Wielkiej Brytanii także jednorazowych fartuchów) podczas wymiany pieluch oraz pielęgnacji tych dzieci.

Kanada

Kanadyjski National Advisory Committee on Immunization (NACI) nie wydał jednoznacznych zaleceń dotyczących szczepienia wcześniaków przeciwko RV na oddziale neonatologicznym, ale pozostawił ocenę i decyzję w każdym przypadku w rękach lekarzy prowadzących, zalecając w razie wątpliwości konsultację z lokalnym ekspertem ds. zakażeń szpitalnych.49

Podsumowanie

W świetle analizy dostępnych danych z badań przedrejestracyjnych RVV, porejestracyjnych badań obserwacyjnych i badań efektów programów powszechnych szczepień niemowląt, a także badań wirusologicznych dotyczących wydalania szczepów szczepionkowych w stolcu po szczepieniu oraz ryzyka transmisji zakażenia na osoby z kontaktu (zwłaszcza w warunkach oddziału neonatologii), rozpoczynanie szczepienia wcześniaków w zalecanym, optymalnym wieku jeszcze na oddziale szpitalnym jest najkorzystniejszą opcją. Uważamy, że powszechne wprowadzenie niniejszych zaleceń do praktyki przyniesie najmłodszym wcześniakom i społeczeństwu więcej korzyści niż potencjalnie niekorzystnych efektów. Mamy nadzieję, że wytyczne PTW ułatwią neonatologom i pediatrom podejmowanie decyzji w indywidualnych przypadkach, aby rozpoczynać i kontynuować szczepienie na oddziale szpitalnym. Ich wdrożenie nie powinno być organizacyjnie trudne, gdyż w Polsce praktyka rozpoczynania obowiązkowych szczepień wcześniaków na oddziale neonatologicznym jest promowana już od 2011 roku, najpierw w wyniku pojawienia się zaleceń grupy ekspertów,50 a następnie wprowadzenia do PSO odpowiedniego zapisu dotyczącego szczepień obowiązkowych: „U dzieci urodzonych przed 32. tygodniem ciąży, o ile pozwala na to ich stan kliniczny, zaleca się podanie pierwszych szczepień (…) w trakcie hospitalizacji”.21

Źródło:
https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/208336,szczepienie-wczesniakow-przeciwko-rotawirusom-w-szpitalu-wytyczne-ptw

Autorzy

dr n. med. Jacek Mrukowicz,a dr hab. n. med. Iwona Sadowska-Krawczenko,b dr n. med. Hanna Czajka,c,d prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich,e dr hab. n. med. Ernest Kuchar,c prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki,c dr n. med. Joanna Kazubska,c dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz,c dr n. med. Ilona Małecka,c prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn,c dr n. med. Ewa Talarekc a Przewodniczący Sekcji ds. Stanowisk i Wytycznych PTW, b Sekcja ds. Stanowisk i Wytycznych PTW, Oddział Kliniczny Noworodków, Wcześniaków i Intensywnej Terapii Noworodka, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, cZarząd PTW, d Przewodnicząca Sekcji ds. Wcześniaków PTW, e Konsultant Krajowy ds. neonatologii, Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie

Źródło

1. Vesikari T., Van Damme P., Giaquinto C. i wsp.: ESPID/ESPGHAN evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46 (supl. 2): S38–S48  2. Vesikari T., Van Damme P., Giaquinto C. i wsp.: ESPID consensus recommendations for rotavirus vaccination in Europe. J. Pediatr. Infect. Dis., 2015; 34: 635–643  3. European Centre for Disease Prevention and Control: ECDC Expert opinion on rotavirus vaccination in infancy. Sztokholm, ECDC, 2017 (www.ecdc.europa.eu 4. Cortese M.M., Parashar U.D.: Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2009; 58 (No. RR-02): 1–25  5. Mrukowicz J., Kowalska-Duplaga K., Krobicka B. i wsp.: The epidemiology and disease burden of rotavirus gastroenteritis in Poland: prospective, sentinel surveillance at 6 pediatric hospitals. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2003; 36: 540  6. Rogalska J., Stefanoff P., Goryński P. i wsp.: Estimation of burden of rotavirus infections in children <5 years old in Poland. European Scientific Conference on Applied Infectious Disease Epidemiology (ESCAIDE 2011); Sztokholm (Szwecja), 6–8 listopada 2011 r.  7. Dennehy P.H., Cortese M.M., Bégué R.E. i wsp.: A case-control study to determine risk factors for hospitalization for rotavirus gastroenteritis in U.S. children. Pediatr. Infect. Dis. J., 2006; 25 (12): 1123–1131  8. Mrukowicz J.: Appendix I: Methods for the development of evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. Appendix: Evidence tables. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46 (supl. 2): S49–S76  9. Vesikari T., Karvonen A., Prymula R. i wsp.: Efficacy of human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in European infants: randomised, double-blind controlled study. Lancet, 2007; 370: 1757–1763  10. Vesikari T., Itzler R., Karvonen A. i wsp.: RotaTeq, a pentavalent rotavirus vaccine: Efficacy and safety among infants in Europe. Vaccine, 2010; 28: 345–351  11. Phua K.B., Lim F.S., Lau Y.L. i wsp.: Rotavirus vaccine RIX4414 efficacy sustained during the third year of life: A randomized clinical trial in an Asian population. Vaccine, 2012; 30: 4552–4557  12. Vesikari T., Karvonen A., Ferrante S.A. i wsp.: Sustained efficacy of the Pentavalent Rotavirus Vaccine (RV5) up to 3.1 years following the last dose of vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2010; 29: 957–963  13. Payne D.C., Selvarangan R., Azimi P.H. i wsp.: Long-term consistency in rotavirus vaccine protection: RV5 and RV1 vaccine effectiveness in US children, 2012–2013. Clin. Infect. Dis., 2015; 61: 1792–1799  14. Goveia M.G., Rodriguez Z.M., Dallas M.J. i wsp.: Safety and efficacy of the pentavalent human–bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine in healthy premature infants. Pediatr. Infect. Dis. J., 2007; 26: 1099–1104  15. Omenaca F., Sarlangue J., Szenborn L. i wsp.: Safety, reactogenicity and immunogenicity of the human rotavirus vaccine in pre-term European infants: a randomized phase IIIb study. Pediatr. Infect. Dis. J., 2012; 31: 487–493  16. Dahl R.M., Curns A.T., Tate J.E. i wsp.: Effect of rotavirus vaccination on acute diarrheal hospitalizations among low and very low birth weight US infants, 2001–2015. Pediatr. Infect. Dis. J., 2018; 37: 817–822  17. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Rotarix, Rotateq  18. Stumpf K.A., Thompson T., Sánchez P.J.: Rotavirus vaccination of very low birth weight infants at discharge from the OITN. Pediatrics, 2013; 132: e662–665  19. Ladhani S.N., Ramsay M.E.: Timely immunisation of premature infants against rotavirus in the neonatal intensive care unit. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2014; 99: F445–447  20. Esposito S., Pugni L., Mosca F. i wsp.: Rotarix and RotaTeq administration to preterm infants in the neonatal intensive care unit: review of available evidence. Vaccine, 2018; 36: 5430–5434  21. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019. Dz. U. Ministra Zdrowia, poz. 104 (25 października 2018 r.)  22. Loughlin J., Mast T.Ch. Doherty M.C. i wsp.: Postmarketing evaluation of the short-term safety of the pentavalent rotavirus vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2012; 3: 292–296  23. Global Advisory Committee on Vaccine Safety (6–7 December 2017). Wkly. Epidemiol. Rec., 2018; 93 (2): 17–30  24. Hoffman V., Abu-Elyazeed R., Enger Ch. i wsp.: Safety study of live, oral human rotavirus vaccine: a cohort study in United States health insurance plans. Hum. Vaccin. Immunother., 2018; 14 (7): 1782–1790  25. Haber P., Amin M., Ng C. i wsp.: Reports of lower respiratory tract infection following dose 1 of RotaTeq and Rotarix vaccines to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 2008–2016. Hum. Vaccin. Immunother., 2018; 11: 1–5 (doi: 10.1080/21645515.2018.1491509)  26. Carbone T., McEtire B., Kassin D. i wsp.: Absence of an increase in cardiorespiratory events after diphtheria-tetanus-acellular pertussis immunization in preterm infants: a randomized, multicenter study. Pediatrics, 2008; 121: e1085–e1090  27. Koch J., Harder T., von Kries R., Wichmann O.: Risk of intussusception after rotavirus vaccination. Dtsch Arztebl. Int., 2017; 114: 255–262  28. Desai R., Cortese M.M., Meltzer M.I. i wsp.: Potential intussusception risk versus benefits of rotavirus vaccination in the United States. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: 1–7  29. Clark A., Jit M., Andrews N. i wsp.: Evaluating the potential risks and benefits of infant rotavirus vaccination in England. Vaccine, 2014; 32: 3604–3610  30. Bruijning-Verhagen P., van Dongen J.A.P., Verberk J.D.M. i wsp.: Updated cost-effectiveness and risk-benefit analysis of two infant rotavirus vaccination strategies in a high-income, low-endemic setting. BMC Med., 2018; 16: 168  31. Anderson E.J.: Rotavirus vaccines: viral shedding and risk of transmission. Lancet Infect. Dis., 2008; 8: 642–649  32. Smith C.K., McNeal M.M., Meyer N.R. i wsp.: Rotavirus shedding in premature infants following first immunization. Vaccine, 2011; 29: 8141–8146  33. Rivera L., Pena L.M., Stainier I. i wsp.: Horizontal transmission of a human rotavirus vaccine strain – a randomized, placebo-controlled study in twins. Vaccine, 2011; 29: 9508–9513  34. Payne D.C., Edwards K.M., Bowen M.D. i wsp.: Sibling transmission of vaccine-derived rotavirus (RotaTeq) associated with rotavirus gastroenteritis. Pediatrics, 2010; 125: e438–441  35. Miura H., Kawamura Y., Sugata K. i wsp.: Rotavirus vaccine strain transmission by vaccinated infants in the foster home. J. Med. Virol., 2017; 89: 79–84  36. Hiramatsu H., Suzuki R., Nagatani A. i wsp.: Rotavirus vaccination can be performed without viral dissemination in the neonatal intensive care unit. J. Infect. Dis., 2018; 217 (4): 589–596 (doi: 10.1093/infdis/jix590)  37. Hofstetter A.M., Lacombe K., Klein E.J. i wsp.: Risk of rotavirus nosocomial spread after inpatient pentavalent rotavirus vaccination. Pediatrics, 2018; 141 (1): pii: e20171110 (doi: 10.1542/peds.2017–1110)  38. Thrall S., Doll M.K., Nhan C. i wsp.: Evaluation of pentavalent rotavirus vaccination in neonatal intensive care units. Vaccine, 2015; 33: 5095–5102  39. Monk H.M., Motsney A.J., Wade K.C.: Safety of rotavirus vaccine in the OITN. Pediatrics, 2014; 133: e1555–1560  40. Jaques S., Bhojnagarwala B., Kennea N., Duffy D.: Slow uptake of rotavirus vaccination in UK neonatal units. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2014; 99: F252  41. Sharma R., Hudak M.L., Premachandra B.R. i wsp.: Clinical manifestations of rotavirus infection in the neonatal intensive care unit. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002; 21: 1099–10105  42. Roué J-M., Nowak E., Le Gal G. i wsp.: Impact of rotavirus vaccine on premature infants. Clin. Vaccine Immunol., 2014; 21 (10): 1404–1409  43. Cortese M.M., Parashar U.D., Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2009; 58: 1–25  44. Pahud B., Pallotto E.K.: Rotavirus immunization for hospitalized infants: are we there yet? Pediatrics, 2018; 141 (1): e20173499  45. Briggs-Steinberg C., Shah S.: Rationale for in-neonatal intensive care unit administration of live, attenuated rotavirus vaccination. Am. J. Perinatol., 2018; 35 (14): 1443–1448 (doi: 10.1055/s-0038-1660463)  46. Public Health England. The rotavirus vaccination program. Information healthcare professionals (2018). www.gov.uk/government (cyt. 20.03.2019)  47. Australian Immunization Handbook (2019). www.immunisationhandbook.health.gov.au (cyt. 20.03.2019)  48. STIKO: Recommendations of the Standing Committee on Vaccination (STIKO) at the Robert Koch Institute – 2017/2018. Epidemiologisches Bulletin, 34/2017:www.rki.de (cyt. 19.03.2019)  49. National Advisory Committee on Immunization: Canadian Immunization Guide. www.canada.ca (cyt. 20.03.2019)  50. Szczapa J., Jackowska T., Szenborn L. i wsp.: Szczepienie dzieci przedwcześnie urodzonych oraz z małą urodzeniową masą ciała. Zalecenia polskiej grupy ekspertów. Pediatria Polska, 2011; 86: 506–516