Peter McIntyre, Nicholas Wood
Current Opinion in Infectious Diseases, 2009; 22: 215-223
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Suplement „Szczepienia” 2009/02
Komentarz
Autorzy komentowanego artykułu przeglądowego – znani także z publikacji wyników badań oryginalnych[1] związanych z problematyką krztuśca – omawiają strategie ochrony noworodków i najmłodszych niemowląt (=<3. mż.) przed zakażeniem Bordetella pertussis. Zakażenie tym bardzo patogennym drobnoustrojem może mieć dramatyczny przebieg kliniczny u najmłodszych, u których odporność poszczepienna jeszcze się nie wytworzyła. Autorzy zwracają również uwagę na zmienioną obecnie epidemiologię krztuśca w krajach rozwiniętych, o dużym odsetku zaszczepionych osób, w porównaniu z sytuacją z pierwszej połowy lat 90. XX wieku. Zaobserwowano wówczas dwa charakterystyczne trendy epidemiologiczne choroby: zwiększającą się liczbę zachorowań oraz coraz częstsze zachorowania w starszych grupach wiekowych. Fakt ten był zaskakujący, ponieważ można założyć, że na ogół zachorowania w tych krajach dotyczyły osób wcześniej szczepionych przeciwko krztuścowi. Podobne zmiany w epidemiologii krztuśca zaobserwowano także w Polsce, gdzie od roku 1996 obserwuje się skokowy wzrost liczby przypadków krztuśca. Próby wyjaśnienia tych zmian były wielokierunkowe i w opublikowanych pracach rozważano następujące zagadnienia:
– zmiany w systemach nadzoru epidemiologicznego,
– zmniejszenie się odsetka zaszczepionych osób,
– dokładniejsza diagnostyka laboratoryjna zakażeń B. pertussis,
– pogorszenie jakości szczepionek przeciwkrztuścowych i słabsze wzbudzanie odporności poszczepiennej,
– pojawienie się szczepów B. pertussis odmiennych antygenowo od szczepów szczepionkowych (escape mutants),
– zanikanie odporności poszczepiennej.
Wyniki badań naukowych wskazały na dwie ostatnie przyczyny jako najbardziej prawdopodobne czynniki zmian w epidemiologii krztuśca. Badania były prowadzone także w Polsce i wykazały między innymi, że istnieją różnice w genomach szczepów B. pertussis krążących aktualnie w populacji i szczepów szczepionkowych.[2] Natomiast badania odnoszące się do czasu utrzymywania się przeciwciał – mówiąc ogólnie „przeciwkrztuścowych” – u dzieci w różnym czasie po podaniu ostatniej dawki szczepionki przeciwko krztuścowi, wykazały postępujące zmniejszanie się stężenia tych przeciwciał.[3] Wyniki te stanowiły podstawę do podjęcia działań praktycznych i wprowadzenia w 2005 roku w Polsce obowiązkowej dawki przypominającej szczepionki przeciwko krztuścowi u dzieci w wieku 6 lat, realizowanej szczepionką z bezkomórkowym komponentem krztuśca (DTPa). Podobnie postępują inne kraje Unii Europejskiej i poza Unią. W latach 2005-2006 w Polsce zgłoszono mniejszą liczbę zachorowań niż w roku 2004, lecz w roku 2007 liczba ta ponownie się zwiększyła.
Podsumowanie sytuacji epidemiologicznej krztuśca w Polsce w roku 20 074 wykazało jej dwie główne cechy:
– największa zapadalność dotyczy osób w wieku 10-14 lat,
– największy odsetek zachorowań dotyczy osób po 15. roku życia.
Stwierdzenie, że młodzież i dorośli mogą stanowić rezerwuar B. pertussis i prawdopodobnie mogą zakażać najmłodszych, przyczyniło się do opracowania nowych szczepionek przeciwko krztuścowi skojarzonych z toksoidami błoniczym i tężcowym: Tdap/tdap, przeznaczonych dla osób po okresie wczesnego dzieciństwa. Rozważane są także różne strategie szczepień młodzieży i dorosłych, zwłaszcza szczepienia starszego rodzeństwa i innych członków rodziny noworodków. O strategiach takich szczepień autorzy komentowanego artykułu piszą wyczerpująco, omawiając zarówno szczepienia kobiet w ciąży, jak i strategię „kokonu”. Zalecenia szczepień przeciwko krztuścowi młodzieży i dorosłych można rozważyć również w Polsce, biorąc pod uwagę sytuację epidemiologiczną i ewentualne zastąpienie w przyszłości dawek przypominających szczepionki Td szczepionką dla dorosłych Tdap/tdap (zarejestrowaną w Polsce [Boostrix – przyp. red.]). Chociaż tytuł komentowanego artykułu McIntyre’a i Wooda sugeruje problematykę pediatryczną, jej obszerna część poświęcona jest zagadnieniom krztuśca u dorosłych. Przytoczone w nim obserwacje warto uzupełnić o wyniki nowych badań opublikowanych w sierpniu tego roku.
Mooi i wsp.[5] przedstawili wyniki badań nad polimorfizmem promotora genu toksyny krztuścowej w różnych szczepach B. pertussis. Wskazują one na fakt, że duży odsetek szczepów izolowanych w krajach rozwiniętych, w których od wielu lat prowadzi się szczepienia przeciwko krztuścowi, zawiera populację szczepów bardziej toksynogennych od szczepów izolowanych w krajach, które wprowadziły szczepienia przeciwko krztuścowi relatywnie późno. Autorzy sugerują, że długotrwała presja wywierana przez program powszechnych szczepień wpływa na ewolucję bakterii i selekcję bardziej toksynogennych szczepów B. pertussis, które do neutralizacji wymagają większych stężeń swoistych przeciwciał. Byłby to – według autorów – mechanizm pozwalający na przeżycie drobnoustroju po znalezieniu niszy ekologicznej poprzez zakażanie osób wcześniej szczepionych, lecz z osłabioną swoistą odpornością po upływie wielu lat od podania ostatniej dawki szczepionki.
prof. dr hab. med. Janusz Ślusarczyk
Zakład Zdrowia Publicznego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Piśmiennictwo do komentarza
1. McIntyre P.B., Burgess M.A., Egan A. i wsp.: Booster vaccination of adults with reduced-antigen-content diphtheria, tetanus and pertussis vaccine: immunogenicity 5 years post-vaccination. Vaccine, 2009; 27: 1062-1066
2. Gzyl A., Augustynowicz E., Gniadek G. i wsp.: Sequence variation in pertussis S1 subunit toxin and pertactin genes in Bordetella pertussis strains used for the whole-cell pertussis vaccine produced in Poland since 1960: efficiency of the DTwP vaccine-induced immunity against currently circulating B. pertussis isolates. Vaccine, 2004; 22: 2122-2128
3. Ślusarczyk J., Dulny G., Nowak K. i wsp.: Stan uodpornienia dzieci w wieku 6-8 lat przeciw krztuścowi, tężcowi i błonicy. Przegl. Epidemiol., 2002; 56: 39-48
4. Zieliński A.: Krztusiec w Polsce w 2007 roku. Przegl. Epidemiol., 2009; 63: 191-193
5. Mooi F.R., van Loo I.H., van Gent M. et al. Bordetella pertussis strains with increased toxin production associated with pertussis resurgence. Emerg. Infect. Dis., 2009; 15: 1206-1213
