C.A. Lexau, R. Lynfield, R. Danila, T. Pilishvili, R. Facklam, M.M. Farley, L.H. Harrison, W. Schaffner, A. Reingold, N.M. Bennett, J. Hadler, P.R. Cieslak, C.G. Whitney
JAMA, 2005; 294: 2043-2051
Wprowadzenie
7-walentna, skoniugowana szczepionka przeciwko S. pneumoniae (PCV7) została wprowadzona w USA w 2000 roku. Jej zaletą jest między innymi to, że w przeciwieństwie do 23-walentnej szczepionki polisacharydowej może być stosowana u niemowląt i małych dzieci do ukończenia 2. roku życia. Po wprowadzeniu szczepionki skoniugowanej do programu szczepień zaobserwowano rzadsze występowanie zakażeń pneumokokowych w całej populacji (tzw. odporność zbiorowiskowa [herd immnunity]), co sugeruje, że powszechne szczepienie dzieci zmniejsza liczbę zachorowań również w grupach nieszczepionych, w tym wśród osób starszych należących (obok noworodków i niemowląt) do grup zwiększonego ryzyka.
Pytanie kliniczne
Czy wprowadzenie powszechnego szczepienia niemowląt i małych dzieci 7-walentną, skoniugowaną szczepionką przeciwko S. pneumoniae wpływa na częstość występowania inwazyjnej choroby pneumokokowej wśród osób po 50. roku życia?
Metodyka
badanie obserwacyjne z historyczną grupą kontrolną (badanie następstw)
Lokalizacja
8 stanów w USA
Badani
Kryteria kwalifikujące: osoby >=50. roku życia.
Opis metody
Badanie prowadzono w latach 1998-2003. Objęto nim osoby >=50. roku życia, które obserwowano pod kątem wystąpienia inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP). Obserwację podzielono na dwa okresy:
– przed wprowadzeniem szczepionki PCV7 (lata 1998-1999);
– po wprowadzeniu szczepionki PCV7 (lata 2002-2003).
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– główny: IChP;
– dodatkowe: (1) pneumokokowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; (2) pneumokokowe zapalenie płuc; (3) izolowana bakteriemia; (4) zgon z powodu IChP; (5) IChP wywołana przez typy serologiczne S. pneumoniae zawarte w szczepionce; (6) IChP wywołana przez typy serologiczne S. pneumoniae niezawarte w szczepionce PCV7, a obecne w szczepionce polisacharydowej.
Definicje:
– IChP – wyizolowanie S. pneumoniae z krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego lub z innych miejsc organizmu, które powinny być jałowe;
– pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – wyizolowanie S. pneumoniae z płynu mózgowo-rdzeniowego lub kliniczne rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i wyizolowanie S. pneumoniae z innego miejsca, które powinno być jałowe;
– pneumokokowe zapalenie płuc – wyizolowanie S. pneumoniae z płynu opłucnowego lub kliniczne rozpoznanie zapalenia płuc i wyizolowanie S. pneumoniae z krwi lub innego miejsca, które powinno być jałowe;
– izolowana bakteriemia – wyizolowanie S. pneumoniae z krwi bez klinicznej manifestacji zlokalizowanego zakażenia;
– zgon z powodu IChP – określano umieralność (liczba zgonów z powodu IChP na 100 000 osób) oraz śmiertelność (liczba zgonów z powodu IChP na liczbę zachorowań na IChP).
Wyniki
W latach 1998-2003 stwierdzono 9934 przypadki zachorowań na IChP u osób .50. roku życia. Najczęstszymi postaciami klinicznymi były: zapalenie płuc (73,2%), izolowana bakteriemia (19,1%) i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (3,6%). Zachorowalność w poszczególnych latach w przeliczeniu na 100 000 dorosłych .50. roku życia wynosiła odpowiednio: 40,6; 41,0; 38,1; 29,3; 29,6. W okresie po wprowadzeniu szczepionki PCV7 (lata 2002-2003), w porównaniu z okresem przed stosowaniem szczepionki PCV7 (lata 1998-1999), stwierdzono:
– zmniejszenie zachorowalności na IChP u osób >=50. roku życia (odpowiednio: w całej grupie >=50. rż. w przeliczeniu na 100 000 osób 29,4 vs 40,8; RRR: 28% [95% CI: 24-31]; u osób w wieku 50-64 lat – RRR: 17% [95% CI: 11-34]; u osób w wieku 75-84 lat – RRR: 35% [95% CI: 28-41]);
– rzadsze występowanie IChP wywołanej przez typy serologiczne S. pneumoniae zawarte w szczepionce (odpowiednio w przeliczeniu na 100 000 osób: 10,2 vs 22,4; RRR: 55% [95% CI: 51-58]);
– podobną częstość IChP wywołanej przez typy serologiczne S. pneumoniae niezawarte w szczepionce PCV7, a obecne w szczepionce polisacharydowej;
– rzadsze występowanie bakteriemii pneumokokowej (RRR: 57% [95% CI: 52-62]) i pneumokokowego zapalenia płuc (RRR: 20% [95% CI: 15-24]), ale podobną częstość występowania pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;
– zmniejszenie umieralności w przebiegu IChP (w przeliczeniu na 100 000 osób odpowiednio: 5,7 vs6,9; RRR: 18% [95% CI: 9-27]), natomiast śmiertelność w poszczególnych latach zwiększyła się (odpowiednio: 19,5% w 2003 r.; 15,7% w 1998 r.).
Przeprowadzono również analizę w podgrupie obejmującej osoby .50. roku życia z innymi chorobami przewlekłymi i stwierdzono, że stosowanie szczepionki PCV7 u dzieci przynosi nieco mniejsze korzyści w tej grupie.
Wniosek
Wprowadzenie powszechnego szczepienia niemowląt i małych dzieci 7-walentną, skoniugowaną szczepionką przeciwko S. pneumoniae zmniejszyło częstość występowania inwazyjnej choroby pneumokokowej wśród osób po 50. roku życia.
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultowała prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego w Warszawie
Komentarz
W obu komentowanych badaniach oceniono wpływ powszechnego stosowania u niemowląt 7-walentnej, skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV7), wprowadzonej w 2000 roku w USA, a następnie w wielu innych krajach, na zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP). Analizą objęto niemowlęta i małe dzieci, a więc grupy wiekowe, dla których szczepionka ta jest przeznaczona, a także noworodki i niemowlęta do 3. miesiąca życia oraz populację dorosłych po 50. roku życia (czyli grupy nieszczepione szczepionką PCV7, a stanowiące grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na IChP). Inwazyjne zakażenie wywoływane przez Streptococcus pneumoniae, a zwłaszcza zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsa i zapalenie płuc z bakteriemią, są nadal przyczyną dużej śmiertelności, także w krajach wysoko rozwiniętych. Wprowadzenie do kalendarza szczepień szczepionki PCV7 było zatem uzasadnione, tym bardziej, że na całym świecie obserwuje się narastanie oporności pneumokoków na antybiotyki. Spośród ponad 90 serotypów otoczkowych S. pneumoniae w szczepionce zawarto jedynie 7 (serotypy: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F), ale to właśnie one odpowiadają za większość przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej (nie tylko w USA) i wśród nich najczęściej występują szczepy oporne na antybiotyki.
Po wprowadzeniu szczepionki PCV7 obawiano się, że wraz ze zmniejszeniem udziału w zakażeniach szczepów o serotypach zawartych w szczepionce, może dojść do zastępowania ich serotypami „nieszczepionkowymi”, co w rezultacie nie pozwoli na osiągnięcie zamierzonego celu, którym jest zmniejszenie zachorowalności na IChP. Tak się jednak nie stało, a udział serotypów „nieszczepionkowych” uległ jedynie nieznacznemu zwiększeniu. Badania przeprowadzone w Polsce wykazały, że duży odsetek niemowląt i małych dzieci uczęszczających do żłobka jest nosicielami S. pneumoniae (głównie w nosie i gardle), a u około 80% z nich stwierdzono wielooporne szczepy o serotypach zawartych w PCV7.[1] Szczepionka skoniugowana chroni również przed nosicielstwem S. pneumoniae, dlatego jej wprowadzenie spowodowało zmniejszenie rezerwuarów pneumokoków i ograniczyło ich transmisję w środowisku. To z kolei zmniejszyło zapadalność na IChP u dorosłych nieobarczonych ciężkimi chorobami przewlekłymi. Dwuletnie badania nad zapadalnością na IChP przeprowadzone w Polsce na bardzo dużej populacji dzieci do 5. roku życia potwierdziło zasadność wprowadzenia szczepionki PCV7 także w naszym kraju.[2] Jak wykazały liczne wcześniejsze prace oraz komentowane badania obserwuje się kilka efektów działania szczepionki skoniugowanej. Z jednej strony PCV7 zapobiega IChP u dzieci szczepionych (efekt bezpośredni), zmniejsza częstość występowania zakażeń nieinwazyjnych wywołanych przez ten drobnoustrój (efekt pośredni) oraz kolonizację nosa i gardła przez wielooporne szczepy, które najczęściej występują wśród serotypów szczepionkowych (efekt pośredni). Z drugiej strony, szczepienie dzieci szczepionką PCV7 zmniejsza zachorowalność na IChP we wszystkich grupach wiekowych, również tych nieszczepionych (efekt populacyjny). Należy jednak pamiętać, że szczepionka zapobiega zakażeniom wywoływanym przez serotypy S. pneumoniae w niej zawarte i nadal istnieje obawa (choć wyniki komentowanych badań tego nie potwierdzają), że z czasem może się zwiększyć zachorowalność wywołana serotypami niezawartymi w szczepionce. Zagadnienie to jest jednak stale monitorowane. Obecnie prowadzone są zaawansowane badania kliniczne dotyczące kolejnych szczepionek zawierających 10-14 serotypów.
prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego w Warszawie
Piśmiennictwo do komentarza
1. Sulikowska A., Grzesiowski P., Sadowy E. i wsp.: Characteristics of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolated from the nasopharynx of asymptomatic children and molecular analysis of S. pneumoniae and H. influenzae replacement in the nasopharynx. J. Clin. Microbiol., 2004; 42: 3942-3949
2. Grzesiowski P., Skoczynska A., Albrecht P. i wsp.: Prospective study on the incidence of invasive pneumococcal disease in hospitalised children up to 5 years old in Poland. Warszawa, WSPID, 2005
