R. Dagan, A. Leventhal, E. Anis, P. Slater, Y. Ashur, D. Shouval
JAMA, 2005; 294: 202-210
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Suplement „Szczepienia” 2005/02
Wprowadzenie
Na podstawie wyników badań serologicznych wykazano, że w krajach o dużej zachorowalności na wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW typu A) kontakt z wirusem mają już najmniejsze dzieci, u których choroba najczęściej przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Osoby, które przebyły chorobę, nabywają wieloletnią odporność. Poprawa jakości życia i warunków sanitarnych wpłynęła na zmianę zachorowalności na WZW typu A. Wraz ze zmniejszeniem zachorowalności wśród małych dzieci, zwiększyła się liczba osób podatnych na zakażenie w późniejszym wieku. WZW typu A u osób dorosłych zazwyczaj ma cięższy przebieg i stanowi istotny problem zdrowotny oraz ekonomiczny. Teoretycznie, wprowadzenie obowiązkowych szczepień przeciwko WZW typu A u małych dzieci powinno ograniczyć zachorowalność nie tylko w grupach objętych szczepieniem, ale również poprzez ograniczenie występowania wirusa w środowisku zmniejszyć częstość WZW typu A u dorosłych.
Pytanie kliniczne
Czy obowiązkowe szczepienie przeciwko WZW typu A dzieci w 18. i 24. miesiącu życia ograniczyło częstość występowania tej choroby?
Metodyka
badanie kohortowe z historyczną grupą kontrolną
Lokalizacja
Izrael
Opis metody
W 1999 roku w Izraelu wprowadzono obowiązkowe szczepienia przeciwko WZW typu A u dzieci w 18. i 24. miesiącu życia. Zachorowalność na WZW typu A w Izraelu oceniano w dwóch okresach: (1) w latach 1993-1998 – ocena wyjściowa przed wprowadzeniem szczepień, oraz (2) w latach 1999-2004 – po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień przeciwko WZW typu A u dzieci. W latach objętych oceną w całym Izraelu lekarze pierwszego kontaktu, szpitale i laboratoria diag-nostyczne miały obowiązek zgłaszania do centralnego rejestru wszystkich przypadków potwierdzonego WZW typu A (bierny nadzór epidemiologiczny). Dodatkowo w latach 1999-2003 w wybranym regionie (Jerozolima) prowadzono czynny nadzór epidemiologiczny, tj. po rozpoznaniu WZW typu A w danej rodzinie co tydzień kontaktowano się z nią telefonicznie i zbierano dokładny wywiad, a w przypadku podejrzenia kolejnego zachorowania wykonywano badania serologiczne.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne (1) zachorowalność na WZW typu A potwierdzona w badaniu serologicznym (obecność przeciwciał klasy IgM przeciwko HAV), (2) odsetek dzieci zaszczepionych zgodnie z kalendarzem. Zachorowalność na WZW typu A określano w przeliczeniu na 100 000 osób/rok.
Wyniki
Po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień przeciwko WZW typu A, w porównaniu z okresem przed prowadzeniem szczepień ochronnych, stwierdzono:
– stopniowe zmniejszanie zachorowalności na WZW typu A w całej populacji Izraela w latach 1999-2001;
– znaczące zmniejszenie zachorowalności na WZW typu A w całej populacji Izraela w latach 2002-2004 (w przeliczeniu na 100 000 osób/rok: 2,2-2,5 vs 50,4; skuteczność szczepienia RRR: 95%).
Analiza w zależności od wieku wykazała, że zmniejszenie zachorowalności na WZW typu A w latach 2002-2004 było największe wśród dzieci w wieku 1-4 lat (RRR: 98,2%; p <0,001). W pozostałych grupach wiekowych zmniejszenie zachorowalności było nieco mniejsze, ale również znamienne, i wynosiło odpowiednio: do 1. roku życia – RRR: 84,3%, w wieku 5-9 lat – 96,5%, w wieku 10-14 lat – 95,2%, w wieku 15-44 lat – 91,3%, w wieku 45-65 lat – 90,6% i po 65. roku życia – 77,3%.
Znaczące zmniejszenie zachorowalności na WZW typu A obserwowano zarówno w populacji żydowskiej (RRR: 96,4-97%; p <0,001), jak i nieżydowskiej (RRR: 87,9-94,2%; p <0,001).
Porównując dane zebrane w czynnym nadzorze epidemiologicznym dotyczące okresu po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień z okresem przed prowadzeniem szczepień ochronnych, wykazano znaczące zmniejszenie zachorowalności na WZW typu A w populacji żydowskiej (RRR: 98-98,5%) i mniejsze ograniczenie w populacji nieżydowskiej (RRR: 61,6-76,8%). W latach 2002-2003 co najmniej 1 dawkę szczepionki otrzymało 90% dzieci, a 2 dawki szczepionki – 85% dzieci.
Wnioski
Wprowadzenie obowiązkowych szczepień przeciwko WZW typu A u dzieci w 18. i 24. miesiącu życia ograniczyło występowanie WZW typu A we wszystkich grupach wiekowych.
Opracowali: dr med. Przemko Kwinta, dr med. Bożena Dubiel
Konsultowała dr hab. med. Małgorzata Pawłowska
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Komentarz
Jedną z chorób, którym można skutecznie zapobiegać poprzez szczepienie ochronne, jest wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW typu A). Choroba ta, zwłaszcza w regionach o wysokiej endemiczności, występuje głównie u małych dzieci, przebiegając w tej grupie bezobjawowo.
Wprowadzenie w kilku regionach świata powszechnych szczepień przeciwko WZW typu A wśród dzieci spowodowało istotne statystycznie zmniejszenie zachorowalności na tę chorobę nie tylko w populacji szczepionej, ale również w starszych grupach wiekowych.[1,2] W obydwu prezentowanych badaniach wykazano wpływ szczepień przeciwko WZW typu A u dzieci na odporność zbiorowiskową, co jest zrozumiałe ze względu na malejący rezerwuar wirusa. Konsekwencją tego jest też obserwowane przesunięcie szczytu zachorowań z grupy małych dzieci na grupę młodych mężczyzn (być może mężczyźni mają gorsze nawyki higieniczne, podobnie jak populacja nieżydowska Izraela).
Nie ma wątpliwości, że poprawa stanu sanitarnego i ogólnej higieny to obok szczepień ochronnych najważniejszy sposób zapobiegania nowym zakażeniom HAV. Ponieważ w Polsce szczepienia przeciwko WZW typu A są nadal stosunkowo rzadkie (tylko zalecane), należy sądzić, że obserwowana u nas dosyć mała endemiczność wynika z poprawy ogólnego stanu higieny. Teza ta oparta jest jedynie na obserwacjach i trudno jest ją udowodnić w badaniach klinicznych. Być może przyczyną niewielu nowych zakażeń HAV w naszym kraju jest także zmniejszenie liczby dzieci uczestniczących w zbiorowych wyjazdach w okresie wakacji i ferii zimowych, podczas których w przeszłości dochodziło do licznych zakażeń HAV.
Zapadalność na WZW typu A w roku 2003 wynosiła 0,39/100 000, co nie uzasadnia konieczności wprowadzenia w Polsce obowiązkowych szczepień przeciwko WZW typu A.[3] Sytuacja może się diametralnie zmienić, jeżeli pojawią się duże epidemie wyrównawcze.
dr hab. med. Małgorzata Pawłowska
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Piśmiennictwo do komentarza
1. Dominguez A., Salleras L., Carmona G., Batalla J.: Effectiveness of a mass hepatitis A vaccination program in preadolescents. Vaccine, 2003; 21: 698-701
2. MacIntyre C.R., Burgess M.A., Hull B., Gay N.: Hepatitis A vaccination options for Australia. J. Paediatr. Child. Health, 2003; 39: 83-87
3. Magdzik W.: Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A) w 2003 roku. Przeg. Epid., 2005; 59: 289-295
