Ocena czynników wpływających na skuteczność szczepienia dzieci przeciwko ospie wietrznej

Vázquez M., LaRussa P.S., Gershon A.A., Niccolai L.M., Muehlenbein C.E., Steinberg S.P., Shapiro E.D.
JAMA, 2004; 291: 851-855
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Suplement „Szczepienia” 2004/01

Wprowadzenie

Od 1995 roku w USA zaleca się szczepienie przeciwko ospie wietrznej wszystkich zdrowych dzieci w wieku 12-15 miesięcy oraz nieszczepionych wcześniej starszych dzieci, które nie chorowały na ospę wietrzną (p. Med. Prakt. Pediatr. 3/2002, s. 11-25 – przyp. red.). Skuteczność atenuowanej („żywej”) szczepionki zawierającej szczep Oka wirusa ospy wietrznej (VZV) została potwierdzona w wielu przeprowadzonych wcześniej badaniach klinicznych (p. Med. Prakt. Pediatr. 3/2001, s. 87-91 – przyp. red.). W ostatnich latach ukazało się kilka publikacji opisujących grupowe zachorowania na ospę wietrzną dzieci objętych programem powszechnych szczepień. W piśmiennictwie mało jest danych dotyczących czasu utrzymywania się odporności po szczepieniu przeciwko tej chorobie oraz czynników mogących wpływać na skuteczność szczepienia u dzieci.

Pytanie kliniczne

Jaka jest skuteczność szczepienia przeciwko ospie wietrznej zdrowych dzieci w wieku od 13 miesięcy do 16 lat w zależności od czasu, jaki upłynął od szczepienia atenuowaną („żywą”) szczepionką zawierającą szczep Oka VZV, oraz wieku dziecka podczas szczepienia?

Metodyka

badanie kliniczno-kontrolne zagnieżdżone

Lokalizacja

20 praktyk lekarzy rodzinnych w USA

Badani

– grupa dzieci chorych na ospę wietrzną (przypadki): 339 dzieci w wieku od 12 miesięcy do 16 lat identyfikowanych prospektywnie metodą czynnego nadzoru epidemicznego, u których rozpoznano ospę wietrzną na podstawie objawów klinicznych, a zakażenie potwierdzono wykazaniem w treści pęcherzyków skórnych DNA wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV) metodą PCR; osoba wykonująca badanie PCR nie wiedziała, czy dziecko było szczepione przeciwko ospie;
– grupa kontrolna: 669 dzieci, które nie chorowały na ospę wietrzną, wybranych losowo dla każdego przypadku (po dwoje) z populacji dzieci korzystających z tej samej praktyki lekarskiej i odpowiednio dobranych pod względem wieku (ą1 mies.).
Kryteria wykluczające m.in.: przeciwwskazania do szczepienia przeciwko ospie wietrznej, wcześniejsze przebycie ospy wietrznej, szczepienie przeciwko ospie wietrznej w okresie 4 tygodni poprzedzających badanie.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych, z wyjątkiem płci (w grupie chorych chłopcy stanowili 52% , w grupie kontrolnej – 45%; p = 0,04; tab.).

Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacji*

* wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup

Po zakwalifikowaniu dziecka do badania i odpowiedniej grupy zbierano informacje dotyczące szczepienia przeciwko ospie wietrznej (pisemne zaświadczenie, czy dziecko było szczepione i kiedy), innych szczepień oraz przebytych chorób na podstawie wywiadu i dokumentacji lekarskiej. U każdego chorego na ospę dziecka między 3. a 5. dniem choroby określano nasilenie objawów za pomocą 24-punktowej skali uwzględniającej: (1) nasilenie i charakter zmian skórnych, (2) występowanie gorączki, (3) objawy ogólne, (4) stan dziecka według opinii rodziców. Nasilenie objawów kwalifikowano jako łagodne (0-7 pkt), umiarkowane (8-15 pkt) lub ciężkie (>15 pkt).

Wyniki

Tylko 36% dzieci w grupie chorych na ospę wietrzną było wcześniej szczepionych przeciwko tej chorobie, w grupie kontrolnej natomiast zaszczepionych było aż 70% dzieci; p <0,001. Iloraz szans (OR), że dzieci chore na ospę były szczepione, w porównaniu z dziećmi, które nie zachorowały, wynosił więc 0,13 (95% CI: 0,09-0,20). Skuteczność szczepienia w zapobieganiu zachorowaniu na ospę wietrzną (wyrażona jako 1 – OR) wynosiła 87%.
Skuteczność szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom była największa w ciągu pierwszych 12 miesięcy po szczepieniu (97%; 95% CI: 91-99), a następnie zmniejszała się do 86% w 2. roku i 81% w 7. roku po immunizacji (śr. w latach 2-8: 84%; 95% CI: 76-89). Skuteczność szczepionki wśród dzieci szczepionych przed 15. mż. w porównaniu z dziećmi szczepionymi po 15. mż. była istotnie mniejsza w ciągu pierwszych 12 miesięcy po szczepieniu (73% vs 99%; p = 0,01), natomiast w następnych latach po szczepieniu skuteczność w obu grupach była podobna.
Nasilenie objawów ospy wietrznej było istotnie mniejsze wśród dzieci szczepionych przeciwko ospie niż wśród dzieci nieszczepionych (śr. 4,5 pkt vs 7,3 pkt; p <0,001). W grupie dzieci szczepionych, które zachorowały na ospę, choroba przebiegała łagodnie u 87% dzieci, a w grupie nieszczepionych – u 45% (p <0,001).
Skuteczność szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom na ospę o umiarkowanym i ciężkim przebiegu wynosiła 98% (95% CI: 93-99).

Wnioski

Skuteczność szczepienia przeciwko ospie wietrznej dzieci w wieku od 13 miesięcy do 16 lat była największa w ciągu pierwszych 12 miesięcy po szczepieniu i chociaż zmniejszała się w ciągu 2-8 lat, to szczepienie nadal skutecznie ograniczało zachorowania na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu. Skuteczność szczepienia była większa u dzieci zaszczepionych po 15. mż.

Opracowali: dr med. Przemko Kwinta, dr med. Bożena Dubiel
Konsultował prof. dr hab. med. Jacek Wysocki
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej AM w Poznaniu

Komentarz

Szczepionka przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster virus – VZV) znana jest od 30 lat. Wtedy to Takahashi i wsp. uzyskali atenuowany szczep Oka wirusa o odpowiedniej immunogenności, ale jednocześnie bezpieczny dla osób szczepionych. Początkowo, w latach osiemdziesiątych XX wieku, szczepienia wdrażano wyłącznie w grupach zwiększonego ryzyka (głównie wśród dzieci chorych na białaczkę lub inne choroby nowotworowe). W ostatniej dekadzie XX wieku w kolejnych krajach wprowadzono również powszechne szczepienie dzieci zdrowych. Producenci szczepionki zalecają jej podawanie u dzieci powyżej 9. miesiąca życia oraz u dorosłych, którzy nie chorowali na ospę. U dzieci do 12. roku życia stosuje się jedną dawkę; po 12. roku życia oraz u dorosłych szczepienie podstawowe składa się z dwóch dawek podawanych w odstępie co najmniej 6 tygodni.
Obserwacje epidemiologiczne wskazują, że coraz powszechniejsze stosowanie szczepionki wyraźnie zmniejszyło zapadalność na ospę wietrzną. W USA, po wprowadzeniu powszechnego szczepienia przeciwko ospie wietrznej zdrowych dzieci, zaobserwowano w latach 1995-2000 zmniejszenie zapadalności o 76-87%.[1] Podobnie w Izraelu po wprowadzeniu szczepienia zapadalność zmniejszyła się z 86,6/100 000 w roku 1998 do 44,6/100 000 w 2002 roku (dane jednej z organizacji opieki zdrowotnej obejmującej swym zasięgiem 25% populacji tego kraju).[2] Dla porównania warto przypomnieć, że w Polsce wskaźnik ten wynosił odpowiednio 235/100 000 w 2002 i 292//100 000 w 2003 roku,[3] a w pierwszym kwartale 2004 roku zarejestrowano 45 908 chorych.[4]

W Polsce szczepionka przeciwko ospie wietrznej nadal jest rzadko stosowana. Wynika to zapewne z jej wysokiej ceny, a także powszechnego przekonania, że ospa wietrzna ma lekki przebieg i każde dziecko powinno ją przebyć w sposób naturalny. Dostępne dane epidemiologiczne wskazują, że wbrew tym opiniom ospa wietrzna nie zawsze przebiega łagodnie. W USA oceniono, że śmiertelność wśród dzieci do 14. roku życia wynosi 2/100 000 zachorowań, a u dorosłych 50/100 000 zachorowań[5] (p. Med. Prakt. Pediatr. 3/2002, s. 11-25). Według danych niemieckich powikłania występują u 5,7% chorych na ospę wietrzną, a częstość hospitalizacji z tego powodu wynosi średnio 0,1 dnia na każdy przypadek ospy wietrznej.[6] Coraz więcej jest też doniesień opisujących związek między zakażeniem VZV a występowaniem inwazyjnych zakażeń wywołanych przez paciorkowce grupy A.[7] Wprowadzenie szczepienia przeciwko ospie wietrznej spowodowało wprawdzie znaczące zmniejszenie ryzyka zachorowania na tą chorobę, z drugiej jednak strony pojawiają się doniesienia o grupowych zachorowaniach wśród osób szczepionych.1 Dlatego bardzo ważne jest dokładne określenie czasu utrzymywania się odporności poszczepiennej, ustalenie optymalnego schematu szczepienia oraz zidentyfikowanie czynników mogących wpływać na jego skuteczność. Badanie Vázquez i wsp. dowiodło, że skuteczność szczepienia przeciwko ospie jest największa w ciągu pierwszego roku od immunizacji, a następnie nieco zmniejsza się w ciągu 2-8 lat, przez cały ten okres utrzymuje się jednak bardzo duża (98%) skuteczność w zapobieganiu ospie o ciężkim i umiarkowanym przebiegu. Wydaje się, że zasadnicze znaczenie ma właśnie zapobieganie ospie wietrznej o ciężkim przebiegu, która może prowadzić do groźnych dla życia powikłań i powodować konieczność hospitalizacji. Niektórzy Autorzy zwracali uwagę, że krążenie VZV w populacji wywiera efekt typu booster u dorosłych zakażonych tym wirusem w przeszłości, co może ograniczać częstość występowania półpaśca.[8] Z tego punktu widzenia występowanie w populacji ospy wietrznej o łagodnym przebiegu może być korzystne dla osób dorosłych. Z drugiej strony krążenie wirusa stwarza istotne zagrożenie dla nieuodpornionych dzieci (np. chorych na białaczkę, których nie poddaje się szczepieniu w okresie 1. roku po uzyskaniu remisji), a także dla noworodków, których matki zachorowały na ospę wietrzną w okresie okołoporodowym.

Wyniki pracy Vázquez i wsp. zawierają też ważne wskazówki praktyczne. Biorąc pod uwagę, że w grupie dzieci szczepionych przed 15. miesiącem życia skuteczność szczepionki w ciągu 1. roku po szczepieniu była istotnie mniejsza (co potwierdzają też inne badania1), należy w każdym przypadku rozważyć, czy istnieją ważne wskazania do wykonania szczepienia tak wcześnie. Jeżeli nie, to uzasadnione wydaje się odroczenie podania szczepionki do 15. miesiąca życia dziecka.
W drugim przedstawionym badaniu Kuter i wsp. porównali skuteczność szczepienia przeciwko ospie wietrznej, w jednej lub dwóch dawkach, w zapobieganiu zachorowaniom na ospę i półpasiec u dzieci. Wyniki tego badania są bardzo interesujące. Wskazują one, że jeżeli celem szczepienia jest zabezpieczenie dziecka przed ciężką postacią ospy wietrznej, wystarcza jednorazowe podanie szczepionki. W niektórych sytuacjach jednak celem szczepienia jest bezwzględne zapobieganie zakażeniu dzikim wirusem ospy wietrznej. Przykładem mogą być dzieci z otoczenia chorych poddawanych immunosupresji oraz personel medyczny. Wyniki uzyskane przez Kuter i wsp. wskazują, że w takich przypadkach celowe jest podanie dwóch dawek szczepionki w odstępie 3 miesięcy.
Zmiany epidemiologiczne zachorowań na ospę wietrzną w erze szczepień mogą rzutować na utrzymywanie się odporności poszczepiennej. Nie jest znany wpływ powtarzających się kontaktów z dzikim wirusem ospy wietrznej na zwiększenie odporności u osób szczepionych. Wraz z poprawą sytuacji epidemiologicznej częstość takich kontaktów maleje. Czy wówczas jedna dawka szczepionki zapewni skuteczną ochronę na 10 lat? Jaka będzie skuteczność jednorazowego szczepienia po 15, 20 i więcej latach? Chociaż te pytania pozostają na razie bez odpowiedzi, to prezentowane prace istotnie poszerzają naszą wiedzę o skuteczności szczepionki przeciwko ospie wietrznej i mogą stanowić zachętę dla polskiego lekarza i pacjenta do częstszego stosowania szczepienia przeciw tej chorobie. Warto także przypomnieć aspekt ekonomiczny tego zagadnienia. Autorzy niemieccy wyliczyli, że przeciętnie na każdy przypadek ospy wietrznej wystawia się zaświadczenie o niezdolności do pracy z tytułu sprawowania opieki nad chorym śr. na 1,3 dnia. Biorąc pod uwagę, że każdego roku w Niemczech rozpoznaje się około 760 000 przypadków ospy wietrznej, koszty związane z odsunięciem od pracy wynoszą około 150 milionów euro.[6] Być może, gdyby podobne wyliczenie wykonać dla populacji polskiej, otrzymalibyśmy dodatkowe argumenty (poza oczywistymi korzyściami zdrowotnymi) przemawiające za wprowadzeniem tego szczepienia do programu szczepień obowiązkowych, finansowanych z budżetu państwa. Zwłaszcza jeżeli uwzględnimy fakt, że przeciętny okres niezdolności do pracy z tytułu opieki nad dzieckiem chorym na ospę wietrzną w Polsce jest z pewnością dłuższy niż w Niemczech.

prof. dr hab. med. Jacek Wysocki
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej AM w Poznaniu
Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii

Piśmiennictwo do komentarza

1. Vazquez M.: Varicella zoster virus infections in children after the introduction of live attenuated varicella vaccine. Curr. Opin. Pediatr., 2004; 16: 80-84
2. Passwell J.H., Hemo B., Levi Y. i wsp.: Use of a computerized data-base to study the effectiveness of a attenuated varicella vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 221-226
3. Meldunek roczny 2003 o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi zgłoszonych w 2003 r. Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii, Warszawa, 2004
4. Meldunek kwartalny 1/2004 o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi zgłoszonych w I kwartale 2004 r. Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii, Warszawa, 2004
5. Skull S.A., Wang E.E.: Varicella vaccination – a critical review of the evidence. Arch. Dis. Child., 2001; 85: 83-90
6. Wagenpfeil S., Neiss A., Banz K., Wutzler P.: Empirical data on the varicella situation in Germany for vaccination decisions. Clin. Microbiol. Infect., 2004; 10: 425-430
7. Patel R.A., Binns H.J., Shulman S.T.: Reduction in pediatric hospi-talizations for varicella-related invasive group A streptococcal infections in the varicella vaccine era. J. Pediatr., 2004; 144: 68-74
8. Garnett G.P., Grenfell B.T.: The epidemiology of varicella-zoster virus infections: the influence of varicella on the prevalence of herpes zoster. Epidemiol. Infect., 1992; 108: 513-528