L. Watson, B.J. Wilson, N. Waugh
Vaccine, 2002; 20: 2166-2173
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Suplement „Szczepienia” 2004/01
Wprowadzenie
Zakażenie dwoinką zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) jest częstą przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicy. Częstość występowania tych zakażeń jest większa w krajach rozwijających się. Szczególnie narażone na wystąpienie inwazyjnego zakażenia S. pneumoniae są niemowlęta, osoby po 65. roku życia oraz chorzy z niedoborami odporności lub przewlekłymi chorobami układowymi. Od wielu lat prowadzone są badania mające na celu opracowanie metody zapobiegania zakażeniom S. pneumoniae (p. „Szczepionki przeciwko pneumokokom: teraźniejszość i przyszłość”, Med. Prakt. Pediatr. 5/2002, s. 53-61 – przyp. red.). Skutecznym sposobem może być stosowanie polisacharydowej szczepionki przeciw S. pneumoniae, zawierającej oczyszczone wielocukry otoczkowe najczęściej występujących serotypów S. pneumoniae. W wielu krajach, w tym w Polsce, zaleca się podawanie tej szczepionki osobom po 65. roku życia oraz chorym z grup ryzyka wystąpienia ciężkiego, inwazyjnego zakażeniaS. pneumoniae. Zalecenia te oparte były głównie na badaniach epidemiologicznych i obserwacyjnych, ponieważ wyniki opublikowanych wcześniej (w roku 1994 i 1999) metaanaliz były niejednoznaczne. Celem prezentowanej metaanalizy była ocena (na podstawie dostępnych aktualnie badań z randomizacją) skuteczności polisacharydowej szczepionki przeciw S. pneumoniae u dorosłych (zwłaszcza z grup większego ryzyka) w odniesieniu do istotnych praktycznie i klinicznie punktów końcowych (zgon, zapalenie płuc, bakteriemia pneumokokowa).
Pytanie kliniczne
Czy stosowanie polisacharydowej szczepionki przeciw S. pneumoniae u dorosłych skuteczniej zapobiega zgonom, zachorowaniom na zapalenie płuc i bakteriemii pneumokokowej w porównaniu z placebo?
Metodyka
przegląd systematyczny i metaanaliza badań z randomizacją
Dobór badań
Analizą objęto badania z randomizacją, w których porównywano skuteczność szczepienia osób dorosłych wieloważną szczepionką zawierającą oczyszczone wielocukry otoczkowe najczęściej występujących serotypów S. pneumoniae (6-23) ze szczepieniem inną szczepionką niż przeciw S. pneumoniae lub stosowaniem placebo.
Z analizy wykluczono badania przeprowadzone w latach 1940-1950, badania, w których stosowano skoniugowane szczepionki przeciw S. pneumoniae, oraz takie, w których stosowane kryteria rozpoznania inwazyjnego zakażenia S. pneumoniae były mało wiarygodne.
Interwencja
Do analizy zakwalifikowano badania, w których osoby dorosłe przydzielano losowo do jednej z 2 grup, w których stosowano odpowiednio:
– polisacharydową szczepionkę przeciw S. pneumoniae (samą lub razem z inną szczepionką);
– placebo lub szczepionkę inną niż przeciw S. pneumoniae – grupa kontrolna.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
(1) zgon (bez względu na przyczynę), (2) zapalenie płuc (bez względu na etiologię), (3) zapalenie płuc wywołane zakażeniem S. pneumoniae, (4) bakteriemia S. pneumoniae.
Definicje:
– zapalenie płuc – rozpoznawano na podstawie objawów klinicznych i radiologicznych.
Wyniki
Analizą objęto 16 badań, w których uczestniczyło 66 337 dorosłych osób. Oddzielnie analizowano badania prowadzone w krajach gospodarczo rozwiniętych (13 badań) i w krajach rozwijających się (3).
W krajach rozwiniętych w grupie, w której stosowano szczepionkę przeciw S. pneumoniae, w porównaniu z grupą kontrolną stwierdzono:
– podobne ryzyko zgonu (RR: 1,07; 95% CI: 0,97-1,18), zachorowania na zapalenie płuc (RR: 1,06; 95% CI: 0,97-1,17), zachorowania na zapalenie płuc wywołane zakażeniem S. pneumoniae (RR: 1,06; 95% CI: 0,82-1,37) oraz bakteriemii S. pneumoniae (RR: 0,53; 95% CI: 0,22-1,29).
Podobne wyniki uzyskano, analizując podgrupy szczególnie narażone na wystąpienie ciężkiego zakażenia S. pneumoniae: (1) chorych z niedoborami odporności lub chorych na przewlekłe choroby układowe (3 badania) oraz (2) osoby po 65. roku życia (2 badania).
W 3 badaniach przeprowadzonych w krajach rozwijających się, w grupie, w której stosowano szczepionkę przeciw S. pneumoniae, w porównaniu z grupą kontrolną stwierdzono:
– zmniejszenie ryzyka zgonu (RR: 0,79; 95% CI: 0,63-0,99);
– zmniejszenie ryzyka zachorowania na zapalenie płuc (RR: 0,67; 95% CI: 0,52-0,87);
– podobne ryzyko bakteriemii S. pneumoniae.
Wnioski
Stosowanie szczepionki polisacharydowej przeciw S. pneumoniae u dorosłych mieszkańców krajów rozwiniętych nie zmniejsza w porównaniu z placebo ryzyka zgonu, zachorowania na zapalenie płuc, zachorowania na zapalenie płuc wywołane zakażeniem S. pneumoniae i bakteriemii pneumokokowej. W krajach rozwijających się, w których częstość zakażeń dwoinką zapalenia płuc jest duża, szczepienie dorosłych osób polisacharydową szczepionką przeciw S. pneumoniae zmniejsza w porównaniu z placebo ryzyko zgonu i zachorowania na zapalenie płuc.
Opracowali: dr med. Przemko Kwinta, dr med. Bożena Dubiel
Komentowała prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego w Warszawie
Komentarz
Zakażenia wywoływane przez Streptococcus pneumoniae nadal stanowią poważne wyzwanie dla medycyny. Drobnoustrój ten, uważany obecnie za najczęstszego pojedynczego „zabójcę”, odpowiada za ponad 1,5 mln zgonów rocznie. Chociaż największą śmiertelnością obarczone jest pneumokokowe zapalenie płuc, to zakażenia innych układów i narządów również stanowią ogromne zagrożenie dla zdrowia i życia (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemia/posocznica, zapalenie ucha środkowego). Wprowadzenie do leczenia penicyliny znacznie zmniejszyło śmiertelność, ale nie wyeliminowało jej całkowicie, ponieważ pneumokoki posiadają wiele mechanizmów zjadliwości, które umożliwiają im szybkie i skuteczne pokonywanie barier obronnych gospodarza i wywoływanie zmian patologicznych groźnych nie tylko dla zdrowia, ale i życia chorego. Oprócz dużej zjadliwości S. pneumoniae dodatkowo zdolny jest do wytwarzania coraz to nowych mechanizmów oporności na leki, z których najważniejsza jest oporność na penicylinę. Towarzyszy jej coraz częściej oporność na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe i inne grupy leków przeciwbakteryjnych. Ponieważ z podobnym zjawiskiem spotykamy się nie tylko w przypadku pneumokoków, zwiększyło się zainteresowanie szczepieniami jako jedną z możliwych dróg zapobiegania zakażeniom. Do niedawna dostępna była jedynie 23-walentna szczepionka polisacharydowa przeciw S. pneumoniae, zalecana osobom powyżej 2. roku życia z tzw. grup zwiększonego ryzyka. Kilka lat temu została wprowadzona (w niektórych krajach nawet do kalendarza szczepień) 7-walentna skoniugowana szczepionka pneumokokowa, która ma zapobiegać chorobie inwazyjnej u dzieci poniżej 2. roku życia. Tworząc szczepionkę polisacharydową, wybrano oczyszczone wielocukry otoczkowe 23 najczęściej występujących (spośród 90 znanych) serotypów S. pneumoniae, które w zależności od kraju stanowią od 80% (w Polsce) aż do 90% krążących serotypów. Pomimo zaleceń szczepionka pneumokokowa powszechnie jest stosowana jedynie w USA.
W przedstawionej metanalizie Watson i wsp. ocenili skuteczność polisacharydowej szczepionki przeciw S. pneumoniae u dorosłych. Wyniki metaanalizy wykazały, że szczepienie skutecznie zmniejszyło ryzyko zgonu i zachorowania na zapalenie płuc u osób dorosłych jedynie w krajach rozwijających się. Natomiast w krajach rozwiniętych nie wykazano takiej skuteczności. Moim zdaniem wyniki tej metaanalizy należy jednak interpretować bardzo ostrożnie. Do prawidłowej oceny skuteczności szczepionki konieczne jest ciągłe, staranne monitorowanie występujących serotypów S. pneumoniae i to nie w skali kraju, lecz regionów. Łatwo bowiem dochodzi do zmian w dominujących serotypach, a wtedy konieczne jest szybkie dostosowanie składu szczepionki do aktualnej sytuacji epidemiologicznej. Duże znaczenie ma również częste przemieszczanie się ludzi i związane z tym szybkie zmiany środowiska. Analiza najczęstszych serotypów powinna uwzględniać również grupy ryzyka. Następnym problemem jest włączenie do metaanalizy badań, w których oceniano szczepionki o różnej zawartości jakościowej i ilościowej wielocukrów, co także mogło wpłynąć na uzyskane wyniki i utrudnia jednoznaczne wnioskowanie. Koniecznie należy określić poziom przeciwciał zapewniający skuteczną ochronę przed zachorowaniem oraz optymalną dawkę wielocukrów w szczepionce. Nie ulega jednak wątpliwości, że szczepionka przeciw S. pneumoniae o większej skuteczności, a także obejmująca wszystkie szczepy, jest bardzo potrzebna. Zarówno laboratoria badawcze, jak i firmy farmaceutyczne podejmują to wyzwanie i prace nad szczepionkami zawierającymi antygeny białkowe specyficzne dla wszystkich serotypów są obecnie bardzo zaawansowane.
prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego w Warszawie
