Wniosek o przyjęcie

Wniosek o przyjęcie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Wakcynologii*

1. Nazwisko: ………………………………………

2. Imiona: ………………………………………..

3. Data urodzenia: …………………………………

4. Adres:

kod pocztowy: …………….   miejscowość: ………………………………

ulica: ……………………………………… numer domu/mieszkania: ……………

telefon domowy: ………………………..

telefon komórkowy: ……………………..

telefon służbowy: ………………………

e-mail: ……………………………….

5. Zawód: ………………………………………..

Specjalność: …………………………..

6. Miejsce pracy: …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

7. Data złożenia wniosku: ………………………………………………….

8. Data wpłaty składki członkowskiej: …………………………………

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Wakcynologii
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na umieszczenie, zachowanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Polskiego Towarzystwa Wakcynologii z siedzibą w Warszawie.
Ewentualne żądanie wglądu do swoich danych osobowych, ich poprawienia oraz zaprzestania przetwarzania zgłoszę pisemnie na adres siedziby Towarzystwa.

……………………                 ……………………………..

data                                   podpis

Decyzja Zarządu Polskiego Towarzystwa Wakcynologii o przyjęcie w poczet członków:
Uchwała Zarządu Polskiego Tawarzystwa Wakcynologii numer …………….. z dnia …………….

…………………………………………….
podpis Przewodniczącego
lub upoważnionego członka zarządu

__________________________________________
* Wniosek należy wypełnić czytelnie DRUKOWANYMI literami lub w komputerze (po pobraniu załącznika w postaci pliku Word), podpisać i przesłać skan pocztą elektroniczną na adres listy@ptwakc.org.pl lub zwykłym listem na adres:
Polskie Towarzystwo Wakcynologii
Wojewódzki Szpital Zakaźny
ul. Wolska 37
01-201 Warszawa

Załączniki:

Idź do góry
Jesteś członkiem PTW?
Zdobądź dostęp i korzystaj z własnego konta oraz forum.

Contact form

Chcesz zostać członkiem PTW?

Wypełnij formularz zgłoszeniowy.