Polskie Towarzystwo Wakcynologii

 
>>
 
 Strona główna
 Zarząd Główny
 Zjazdy i konferencje
 Konkursy ofert
 Komunikaty i uchwały
 Wybory Zarządu
 Suplement "szczepienia"
 Medycyna Praktyczna - Szczepienia
 Przegląd piśmiennictwa
 Poradnie konsultacyjne ds. szczepień
 Wniosek o przyjęcie
 Składki członkowskie
 Statut
 Polecane strony
 
 

Szczepienie przeciwko pneumokokom u osób dorosłych

S.A. Moberley, J. Holden, D.P. Tatham, R.M. Andrews
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; Issue 1: Art. No.: CD000422. DOI: 10.1002/14651858 data ostatniej aktualizacji: 4 września 2007 r.
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Suplement "Szczepienia" 2008/02

Wprowadzenie

Zakażenia wywołane przez Streptococcus pneumoniae występują powszechnie na całym świecie i często mają ciężki przebieg. Pneumokoki są przyczyną występowania wielu różnych zespołów klinicznych, takich jak zagrażające życiu zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ostre zapalenie ucha środkowego oraz bakteriemia. U dorosłych zakażenie najczęściej przebiega w postaci pneumokokowego zapalenia płuc, które nawet w 25% przypadków może się zakończyć zgonem. Leczenie tych zakażeń utrudnia narastająca oporność pneumokoków na antybiotyki, dlatego bardzo ważne jest zapobieganie zachorowaniom poprzez szczepienia ochronne (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2002, s. 53-61 - przyp. red.). Od ponad 30 lat dostępna jest polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, którą zaleca się dorosłym i dzieciom >2. roku życia z grupy dużego ryzyka zachorowania na inwazyjne zakażenie pneumokokowe. Jej skuteczność oceniano w wielu badaniach, jednak ich wyniki nie są jednorodne.

Pytanie kliniczne

Czy polisacharydowa szczepionka przeciwko S. pneumoniae zmniejsza ryzyko zgonu oraz zapobiega zachorowaniom na inwazyjną chorobę pneumokokową i zapalenie płuc u zaszczepionych dorosłych?

Metodyka

przegląd systematyczny z metaanalizą badań z randomizacją i quasi-randomizacją (oraz przegląd badań bez randomizacji - obserwacyjnych i kliniczno-kontrolnych)

Dobór badań

Przeszukano bazy danych: the Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline i Embase z lat od stycznia 1966 roku do czerwca 2007 roku. Analizą objęto badania z randomizacją i quasi-randomizacją, w których skuteczność polisacharydowej szczepionki przeciwko S. pneumoniae u osób >16. roku życia porównywano ze skutecznością placebo, innej szczepionki lub z niestosowaniem żadnej interwencji. Z metaanalizy wykluczono badania, którymi objęto osoby zakażone HIV.

Interwencja

W badaniach włączonych do analizy chorych przydzielano losowo do jednej z 2 grup, w których otrzymywali odpowiednio:
- polisacharydową szczepionkę przeciwko S. pneumoniae (samą lub łącznie z inną szczepionką) - grupa PPV;
- placebo, inną szczepionkę lub nie stosowano żadnej interwencji - grupa kontrolna.
W grupie eksperymentalnej stosowano różne szczepionki polisacharydowe (najczęściej 23-walentną (6 badań) i 14-walentną (8 badań).

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

- główne: (1) inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP), (2) zapalenie płuc bez względu na przyczynę, (3) zgon bez względu na przyczynę;
- dodatkowe: (1) IChP wywołana przez typy serologiczne pneumokoka zawarte w szczepionce, (2) pneumokokowe zapalenie płuc, (3) pneumokokowe zapalenie płuc wywołane przez zawarte w szczepionce typy serologiczne, (4) zapalenie płuc prawdopodobnie o pneumokokowej etiologii, (5) zapalenie płuc prawdopodobnie o pneumokokowej etiologii wywołane przez zawarte w szczepionce typy serologiczne, (6) zgon z powodu zapalenia płuc bez względu na jego etiologię, (7) zgon z powodu zakażenia pneumokokowego, (8) nosicielstwo pneumokoka.
Definicje:
- IChP - objawy zakażenia pneumokokowego i wyizolowanie S. pneumoniae z miejsc organizmu, które powinny być jałowe;
- zapalenie płuc - kliniczne rozpoznanie zapalenia płuc potwierdzone na zdjęciu RTG klatki piersiowej;
- pneumokokowe zapalenie płuc - kliniczne rozpoznanie zapalenia płuc i wyizolowanie S. pneumoniae z miejsc organizmu, które powinny być jałowe;
- zapalenie płuc prawdopodobnie o pneumokokowej etiologii - zapalenie płuc i wyizolowanie S. pneumoniae z plwociny lub wymazu z nosa;
- nosicielstwo pneumokoka - wyizolowanie S. pneumoniae z wymazu z nosa lub gardła.

Wyniki

Analizą objęto 22 badania (15 badań z randomizacją, w których uczestniczyło 48 656 osób, i 7 badań bez randomizacji, w których uczestniczyły 62 294 osoby). Oceniane badania różniły się m.in. pod względem: (1) rodzaju stosowanych szczepionek polisacharydowych (od 2 - do 23-walentnej), (2) charakterystyki uczestników (zdrowi dorośli, osoby przewlekle chore - grupa zwiększonego ryzyka), (3) lokalizacji (kraje słabo rozwinięte i rozwinięte), (4) jakości metodologicznej. Metaanalizą objęto badania z randomizacją i quasi-randomizacją.

W grupie zaszczepionej polisacharydową szczepionką przeciwko S. pneumoniae, w porównaniu z grupą otrzymującą placebo, stwierdzono:
- mniejsze ryzyko zachorowania na IChP (OR: 0,26 [95% CI: 0,15-0,46]; skuteczność szczepionki: 74% [95% CI: 56-85]; 10 badań, n = 35 483), a zwłaszcza na IChP wywołaną przez typy serologiczne pneumokoka zawarte w szczepionce (OR: 0,18 [95% CI: 0,10-0,31]; 50 badań, n = 31 223);
- mniejsze ryzyko zachorowania na zapalenie płuc bez względu na jego etiologię (OR: 0,71 [95% CI: 0,52-0,97]; 13 badań, n = 45 783);
- mniejsze ryzyko zachorowania na pneumokokowe zapalenie płuc (OR: 0,26 [95% CI: 0,15-0,46]; 10 badań, n = 35 483), a zwłaszcza na pneumokokowe zapalenie płuc wywołane przez typy serologiczne pneumokoka zawarte w szczepionce (OR: 0,13 [95% CI: 0,05-0,38]; 4 badania, n = 30 561);
- mniejsze ryzyko zachorowania na zapalenie płuc o prawdopodobnie pneumokokowej etiologii (OR: 0,47 [95% CI: 0,23-0,99]; 8 badań, n = 19 329), a zwłaszcza na zapalenie płuc wywołane przez typy serologiczne pneumokoka zawarte w szczepionce (OR: 0,27 [95% CI: 0,08-0,87]; 5 badań, n = 180 568);
- podobne ryzyko zgonu bez względu na przyczynę (OR: 0,87 [95% CI: 0,69-1,10]; 11 badań, n = 45 609), zgonu w przebiegu zapalenia płuc (OR: 0,75 [95% CI: 0,39-1,43]; 7 badań, n = 28 939) oraz zgonu z powodu zakażenia pneumokokowego (OR: 2,51 [95% CI: 0,45-14,13]; 3 badania, n = 2445). Autorzy, którzy przeprowadzili dodatkową analizę w podgrupach wyodrębnionych w zależności od cech klinicznych uczestników oraz lokalizacji badania, stwierdzili, że u osób przewlekle chorych (z grupy ryzyka) liczba zachorowań na IChP lub na zapalenie płuc o dowolnej etiologii oraz ryzyko zgonu były w obu grupach (szczepionej i kontrolnej) podobne.
W 3 badaniach, w których w grupie kontrolnej stosowano szczepionkę przeciwko grypie, stwierdzono mniejsze ryzyko zachorowania na IChP w grupie zaszczepionej przeciwko pneumokokom (OR: 0,28 [95% CI: 0,14-0,54]). Natomiast liczba zachorowań na zapalenie płuc i ryzyko zgonu były w obu grupach podobne. Oddzielną analizą objęto badania bez randomizacji (obserwacyjne i kliniczno-kontrolne), przeprowadzone w populacjach, w których szczepienie było zalecane (7 badań, n = 62 294). Stwierdzono, że szczepionka PPV zmniejsza populacyjne ryzyko zachorowania na IChP (OR: 0,48 [95% CI: 0,37-0,61]), zwłaszcza wśród immunokompetentnych starszych osób (OR: 0,32 [95% CI: 0,22-0,47]).

Wnioski

Polisacharydowa szczepionka przeciwko S. pneumoniae zmniejsza ryzyko zgonu i zachorowania na inwazyjną chorobę pneumokokową oraz zapalenie płuc u zaszczepionych dorosłych. Jednak w grupie osób przewlekle chorych nie stwierdzono tego efektu. Według autorów metaanalizy, jej wyniki nie upoważniają do zalecenia powszechnego szczepienia przeciwko pneumokokom wszystkich dorosłych.

Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultował dr med. Paweł Grzesiowski
Zakład Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych
Narodowy Instytut Leków w Warszawie

Komentarz

Zakażenia wywołane przez Streptococcus pneumoniae są jedną z najistotniejszych przyczyn zapalenia płuc oraz pozaszpitalnych inwazyjnych zakażeń bakteryjnych występujących u osób po 65. roku życia.[1] W większości krajów rozwiniętych populacja osób w podeszłym wieku systematycznie się zwiększa, podobnie jak liczebność grup ryzyka obejmujących m.in. chorych na przewlekłe choroby płuc, układu krążenia, cukrzycę, choroby immunologiczne, hematologiczne i chorobę alkoholową. Według przewidywań Światowej Organizacji Zdrowia liczba osób szczególnie narażonych na zakażenia pneumokokowe w ciągu najbliższych 40 lat ulegnie potrojeniu.[1,2] Badania obserwacyjne wskazują na istnienie zależności między zwiększoną zapadalnością i umieralnością z powodu zakażeń pneumokokowych a wiekiem chorego. U osób dorosłych pneumokoki wywołują przede wszystkim ciężkie zapalenia płuc oraz zakażenia inwazyjne, zdefiniowane jako izolacja S. pneumoniae w prawidłowo jałowych tkankach lub płynach ustrojowych. Częstość zgonów w tych przypadkach jest duża i wynosi od 20% u chorych w wieku 65 lat do nawet 40% u osób w wieku 85 lat.[1]

Sytuacja epidemiologiczna dotycząca zakażeń pneumokokowych zmienia się dynamicznie na całym świecie zarówno z powodu narastającej oporności tych drobnoustrojów na antybiotyki, jak i klonalnego rozprzestrzeniania się wieloopornych typów serologicznych.[3] Według aktualnych danych Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD)[4] niewrażliwość na penicylinę, cefuroksym, kotrimoksazol, doksycyklinę oraz makrolidy występuje w Polsce wśród około 30% bakterii wyizolowanych podczas zakażeń układu oddechowego, przy zachowanej w 90-100% wrażliwości na amoksycylinę i ceftriakson (wg niepublikowanych danych KORLD). Zmieniająca się sytuacja epidemiologiczna, powszechne nosicielstwo S. pneumoniae oraz duża zachorowalność i umieralność skłaniają do poszukiwania skutecznej metody zapobiegania polegającej na szczepieniach ochronnych. Badania nad opracowaniem skutecznej szczepionki przeciwko pneumokokom prowadzone są od ponad 100 lat. Pierwsza generacja szczepionek zawierających pełne komórki była testowana na początku XX wieku, drugą generację szczepionek, zawierających wyizolowane polisacharydy otoczkowe bakterii, opracowano w latach 40.-50. XX wieku, jednak nie wprowadzono ich do produkcji. Dopiero pod koniec lat 70. XX wieku w Stanach Zjednoczonych opracowano 14-walentną szczepionkę polisacharydową przeciwko S. pneumoniae, a w 1983 r. zarejestrowano do dziś stosowaną szczepionkę 23-walentną. Według aktualnych danych ze Stanów Zjednoczonych i Europy szczepionka ta obejmuje co najmniej 80-90% typów serologicznych pneumokoka odpowiedzialnych za zakażenia inwazyjne i zapalenie płuc.[1,5]

Trzecia generacja szczepionek, zawierających polisacharydy otoczkowe skoniugowane z białkiem nośnikowym, powstała w latach 90. XX wieku i jest przeznaczona dla niemowląt i dzieci młodszych oraz osób z osłabioną odpornością. Pierwszą i jak dotychczas jedyną zarejestrowaną szczepionką z tej grupy jest szczepionka 7-walentna skoniugowana z nośnikiem błoniczym (CRM197). Została ona zarejestrowana w Stanach Zjednoczonych w 1999 r., a w Europie w 2001 r. Rejestracja i wprowadzanie na masową skalę tej szczepionki wśród niemowląt w Stanach Zjednoczonych oraz stopniowo w innych krajach rozwiniętych odbywało się równolegle z usprawnieniem monitorowania zakażeń oraz diagnostyki mikrobiologicznej i serotypowania. Szybkie metody diagnostyczne oraz nowoczesne techniki molekularne pozwalają w wielu przypadkach wykryć antygen pneumokoka bezpośrednio w materiale klinicznym (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn z jamy otrzewnej, wycinki tkanek). Coraz częściej metody molekularne pozwalają także na szybkie określenie typu serologicznego pneumokoka (z pominięciem czasochłonnej procedury hodowli oraz określania typów metodami serologicznymi). Takie metody diagnostyczne znamiennie skracają czas konieczny do ustalenia rozpoznania oraz poszerzają wiedzę o dominujących serotypach pneumokoka i ich właściwościach. Na podstawie badań obserwacyjnych prowadzonych w krajach, które realizują powszechne szczepienia przeciw pneumokokom u niemowląt, stwierdzono, że obok niepodważalnej skuteczności klinicznej, szczepienia mogą być dodatkowym czynnikiem selekcyjnym w stosunku do niektórych serotypów pneumokoków.

Wprowadzenie nowych, skoniugowanych szczepionek pneumokokowych, dzięki stymulacji odporności śluzówkowej, wpłynęło nie tylko na ograniczenie zachorowalności na zakażenia pneumokokowe, ale również zmniejszyło nosicielstwo serotypów zawartych w szczepionce, a przez to ograniczyło transmisję tych serotypów w populacji dorosłych.[6,7] W efekcie powstała nisza ekologiczna, którą wypełniają różne serotypy niezawarte w szczepionce (w zależności od regionu, np. 1, 3, 7A, 19A).[8,9] Zjawisko to stanowi wskazanie do rozszerzenia składu antygenowego szczepionek skoniugowanych oraz do poszukiwania nowych celów antygenowych w komórkach pneumokoków, np. białek błonowych (protein surface protein - Psp A).[1,7] Efektu selekcji serotypów pneumokokowych nie obserwowano po zastosowaniu szczepionek polisacharydowych, które są zarejestrowane od ponad 30 lat. Przyczyną tego zjawiska jest odmienny mechanizm stymulacji układu odpornościowego w porównaniu z obserwowanym po podaniu szczepionki skoniugowanej, polegający na bezpośrednim pobudzeniu komórek B z pominięciem limfocytów T. Mechanizm ten warunkuje powstawanie swoistych przeciw ciał przeciw polisacharydom otoczkowym, które są wykrywane za pomocą testów immunoenzymatycznych jedynie w surowicy.[7]

Ocena immunogenności szczepionek pneumokokowych na podstawie stężenia przeciwciał poszczepiennych nie jest jednoznaczna, szczególnie u osób dorosłych, u których przed szczepieniem stwierdza się różne stężenia przeciwciał wytworzonych na skutek naturalnych kontaktów z pneumokokami.[1,7] Obecnie podkreśla się, że bardziej istotne są właściwości funkcjonalne przeciwciał określane w testach opsonizacji. W dotychczasowych badaniach nie udało się ustalić korelacji między stężeniem przeciwciał wykrywanych metodą ELISA a ich funkcją opsonizującą. Niewielka liczba badań w tym zakresie oraz niejednoznaczne wyniki nie pozwalają na sformułowanie ostatecznych wniosków.[1,7]

Dodatkowy problem stwarza utrzymywanie się odporności poszczepiennej. Czas ten nie został dotychczas jednoznacznie ustalony na podstawie wiarygodnych badań klinicznych. Autorzy nielicznych prac wykazali, że poszczepienne przeciwciała utrzymują się przez 3-8 lat, zależnie od wieku, w którym wykonano pierwsze szczepienie. Pięć lat po szczepieniu przeciwciała utrzymują się u 85% (95% CI: 62-94) osób do 55. roku życia, 58% (95% CI: od -2 do 83) osób w wieku 65-74 lata i tylko u 13% (95% CI: od -174 do 54) osób po 85. roku życia.[1,5,7] Dlatego jednym ze sposobów zwiększenia skuteczności szczepionki polisacharydowej może być, proponowane przez niektórych badaczy, obniżenie granicy wieku pierwszego szczepienia do 50. roku życia i podanie następnie czterech dawek przypominających w odstępach 10-letnich. W ocenie autorów takie postępowanie może przynieść nie tylko większą skuteczność immunologiczną i kliniczną, ale również ekonomiczną.[5] Wydaje się, że mimo suboptymalnej skuteczności szczepionek polisacharydowych, szczególnie w najstarszych grupach wiekowych (>85. rż.), interwencja ta powinna być zalecana ze względu na uzyskiwane zmniejszenie zachorowalności oraz śmiertelności z powodu zakażeń pneumokokowych. Kolejny dowód na potwierdzenie tej rekomendacji dostarczyli autorzy komentowanej metaanalizy, obejmującej wyniki 22 prospektywnych badań z randomizacją, oceniających skuteczność szczepionek polisacharydowych w zapobieganiu inwazyjnej chorobie pneumokokowej u dorosłych (łącznie ponad 100 000 osób). Wykazali oni istotny wpływ szczepionek polisacharydowych na zmniejszenie ryzyka zachorowania na inwazyjną chorobę pneumokokową (OR: 0,18 [95% CI: 0,10-0,31]) oraz pneumokokowe zapalenia płuc (OR: 0,13 [95% CI: 0,05-0,38]), wywołane przez typy serologiczne pneumokoka zawarte w szczepionce. Szczepienia nie zmniejszyły w istotny sposób śmiertelności w przebiegu zapalenia płuc, a u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka szczepienie nie zmniejszyła się zapadalności na inwazyjną chorobę pneumokokową, zapalenie płuc oraz ryzyka zgonu.

Podsumowując, należy podkreślić, że mimo przedstawionych wątpliwości oraz niepełnej oceny immuno genności i klinicznej skuteczności szczepionek polisacharydowych, szczepienia te, do czasu opracowania bardziej skutecznych interwencji, powinny być zalecaną metodą zapobiegania inwazyjnej chorobie pneumokokowej u osób dorosłych, szczególnie w populacjach narażonych na zakażenie i jego powikłania.

dr med. Paweł Grzesiowski
Zakład Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych
Narodowy Instytut Leków w Warszawie

Piśmiennictwo do komentarza

1. Artz A., Ershler W., Longo D.: Pneumococcal vaccination and revaccination of older adults. Clin. Microbiol. Rev., 2003; 16: 308-318
2. Meeting of the immunization Strategic Advisory Group of Experts, November 2007 - conclusions and recommendations. Weekly Epidemiological Record, 2008; 83: 1-16
3. Alpuche C., Garau J., Lim V.: Global and local variations in antimicrobial susceptibilities and resistance development in the major respiratory pathogens. Int. J. Antimicrob. Agents., 2007; 30 (Suppl 2): 135138
4. Skoczynska A., Kadlubowski M., Wasko I. i wsp.: Resistance patterns of selected respiratory tract pathogens in Poland. Clin. Microbiol. Infect., 2007; 13: 337-383
5. Smith K., Zimmerman R., Lin C. i wsp.: Alternative strategies for adult pneumococcal polysaccharide vaccination: a cost-effectiveness analysis. Vaccine, 2008; 26: 1420-1431
6. Vila-Córcoles A.: Advances in pneumococcal vaccines: what are the advantages for the elderly? Drugs Aging., 2007; 24: 791-800
7. Plotkin S.: Vaccines: correlates of vaccine-induced immunity. Clin. Infect. Dis., 2008; 47: 401-409
8. Moore M., Gertz R., Woodbury R. i wsp.: Population snapshot of emergent Streptococcus pneumoniae serotype 19A in the United States, 2005. J. Infect. Dis., 2008; 197: 1016-1027
9. Beall B., McEllistrem M., Gertz R. i wsp.: Pre - and postvaccination clonal compositions of invasive pneumococcal serotypes for isolates collected in the United States in 1999, 2001, and 2002. J. Clin. Microbiol., 2006; 44: 999-1017


Kontakt  
Copyright © Medycyna Praktyczna